案例内容
【案例背景】
吸毒成瘾是吸毒人员因反复使用毒品而导致的慢性复发性脑病，表现不顾后果、强迫寻求及滥用毒品的行为，同时伴有不同程度的个人健康及社会功能损害。本案患者孙某某，入强制隔离戒毒所戒毒前4天因毒瘾发作后自行咬伤左手小指末端指关节，导致其左手小指末端指骨骨折，挫裂伤伴化脓性骨髓炎。治疗期间，经反复调整治疗方案，促使患者病情稳定，成功救治创伤感染的个案对后续治疗相同病情起到了一定的借鉴作用。
【案例基本情况】
1. 患者情况：戒毒人员孙某某，男，24岁，已婚，待业，高中文化，因吸食毒品被执行强制隔离戒毒2年。在入所体检时发现该戒毒人员左手小指抱扎纱布，单边石膏固定，遂收治到戒毒所医院住院治疗。 2. 吸毒史：吸毒史8年，主要以吸食冰毒为主，每周约8次左右，每次约0.2克；社区戒毒一次。 3. 现病史：患者因左小指骨折伴化脓性感染入院。入所前4天该戒毒人员因毒瘾发作，一时无法满足自行将其左手咬伤。当时剧烈疼痛，活动性出血，在当地社会医院行清创缝合，石膏外固定术；术后第三天出现红肿热痛，自诉未接受换药及抗感染治疗。 4. 入院时查体：体温37.2度、呼吸20次/分、心率80次/分、血压124/82 mmHg；左小指明显肿胀，在第一指关节和第二指关节之间见一不规则缝合伤口；伤口以小指背侧为主，大致呈环形走向，长约2cm；伤口深达指骨，断端可活动；远端有大量脓性分泌物流出，压痛明显，皮温升高，未扪及明显骨擦音及骨擦感，末端指关节屈曲功能明显障碍。 5. 既往史及家族史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认其他手术及外伤史，否认家族遗传及精神异常病史，未发现明显的各系统疾病。 6. 辅助检查：入院后立即进行左手X片检查，X片提示：左手第五指骨远节基底部线性骨折；查血细胞分析提示：嗜中性粒细胞比率77.51％；血沉提示：39mm/h;c-反应蛋白提示：18mg/L。 7. 入院诊断：（1）左小指远端挫裂伤术后并发感染；（2）左手第五指骨远端开放性骨折。 首次治疗方案：入院后经过病史询问、查体、辅助检查等，诊断为：（1）左小指远端挫裂伤术后并发感染；（2）左手第五指骨远端开放性骨折。（3）治疗上每天给予碘伏创面冲洗消毒清创；头孢噻肟钠4.g静滴抗感染；布洛芬止痛、小夹板骨折固定等对症治疗。（4）然后嘱咐静养，患肢制动，用绷带功能位固定。一周后，患者病情逐渐好转，创面红肿逐渐消散，复查炎症指标基本恢复正常。每天继续创面冲洗换药，停用抗生素静脉注射，改为口服头孢克肟用药。 第二次治疗方案：在将静脉注射改为口服药后的第4天，清创时发现其左手小指背部出现窦道（窦道是指由组织坏死后形成只开口于皮肤黏膜表面的深在性盲管），且窦道口流出淡黄色液体。立即更改治疗方案：拆开缝合线，改用碘伏、双氧水反复冲洗伤口，尤其是窦道，并在窦道内放置引流条，辅以中药如意金黄散外敷，外仍用小夹板固定。静脉给予头孢哌酮舒巴坦3.0g,每天两次，甲硝唑0.5g每天一次抗感染一周。伤指红肿疼痛有所减轻，但在换药时发现窦道已深达指骨，挤压可见脓性分泌物伴死骨流出，远端血供仍存在，末节指间关节屈曲不能。考虑左小指骨折伴化脓性骨髓炎。（骨髓炎是指化脓性感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，多由血源性引起，也多由外伤、手术感染进入血液而达骨组织，可造成骨坏死。急性骨髓炎表现为高热、局部疼痛、转为慢性骨髓炎时会有溃破、流脓、有死骨或空洞形成，往往危及生命，有时不得不采取截肢等应急办法，致患者终身残疾）。 第三次治疗方案：因化脓性骨髓炎的出现，患者表现出较大的心理压力，不思饮食，睡眠障碍，表现出对可能预后不好的恐惧和焦虑。为了更好的救治患者，我们联系其母亲和姐姐，帮助患者解决其心理问题，我们的医生也以实际行动增强患者对治疗的信心，我们找来片区最好的骨科医生会诊。最后决定再次更改治疗方案，行骨融合术，在完善各项术前检查如左手指X片、三大常规、血沉、心电图、胸片、肝肾功等各项检查后，没有发现手术禁忌症，在局麻下行左小指清创，死骨病灶清除，远端指间关节融合术，用克氏针内固定。术后给予改善微循环，磺苄西林4g，每天两次；左氧氟沙星0.2g每天一次给药抗感染。每天仍坚持用碘伏清创换药。患者心理压力减轻，积极配合。三周后伤口愈合良好，末梢感觉神经存在，伤口折线。 8. 治疗效果 患者术后经消毒抗感染等治疗，左手远端血液循环情况保持良好，伤口愈合，未见红肿，未诉疼痛。3周后伤口折线。以后每月定期复查X线：第一月复查X线提示：断端对位对线良好，骨折线模糊，少量骨痂形成；第二月复查X提示：断端对位对线良好，适量骨痂形成；第三月复查X线提示：断端对位对线良好，大量骨痂形成，取出克氏针，即办理出院。出院医嘱：加强功能锻炼，恢复手指功能；随访患者手指功能恢复良好。
【案例思考】
创伤的修复必须经过炎症反应和细胞增生的一系列变化，我们只有准确掌握伤情，采取适宜的治疗措施，才能达到预期的治疗效果。而影响创伤修复具体的障碍就表现在我们对伤口的清洁度的预判、清创时是否彻底，感染能否得到有效控制、对有骨折的如何选择制动等各个环节，而这些环节中任何一个未做好，创伤就不能顺利修复。 1. 伤口辨识。伤口的形状、大小、边缘、深度以及沾污情况，直接关系到感染的发生率，也是选择伤口处理方法的根据。比较清洁的伤口，清创后行一期缝合；污染较多的伤口则不宜缝合。由于细菌非肉眼所能看见，外观上不见污秽，但实际污染细菌数量甚多或毒性甚强。如这个案例的伤口，表面上觉得是清洁伤口，实则是一个严重感染伤口。（因人体口腔内含有大量的致病菌：如厌氧菌、葡萄球菌等），所以在处理这类边缘不整齐，且较深的感染性伤口时应特别注意，严格清创，力求把它变为清洁伤口。 2. 控制感染。感染是创伤修复最常见的障碍因数，致病菌可在伤后数小时引起炎症反应。细菌污染、异物存留、细胞失活等都可加重炎症。在创伤感染时，合理的使用抗生素可以控制感染，防止创伤进一步恶化。传统的医学强调感染一元论，即一菌致一病，一药治一病。但现在外科感染的致病菌常常为多菌性，涉及需氧菌和厌氧菌。连一些平常无害的细菌就可能产生致病作用而引起感染。此患者就是最好的例子。治疗的最初我们按照传统一菌致一病，一药治一病的理论。（一般患者化脓性感染多由革兰氏阳性菌葡萄球菌感染导致，而吸毒患者的化脓性感染则多由革兰氏阴性菌引起。）给予患者对革兰氏阴性菌效果较好的三代头孢单用。用药一周后，效果有，但没有彻底，反而有窦道形成。证明传统的一元论已经不能有效的用于外科感染治疗。在治疗后期，我们采取了联合用药，找到对致病菌更敏感的药物，剂量、时间足够，感染才得到有效控制。 3. 清创彻底。清创顾名思义就是清除伤口周围的细菌、异物和失活组织。因此对感染性伤口、异物较多、组织形状破碎应特别重视伤口的清理。越早处理伤口越利于伤口愈合，尤其对伤口内残留的坏死物质和血肿也要进行彻底的清除，一旦残留，就可能成为机械性障碍，增加死腔，不利于组织新生。本案例就有可能是早期清创不彻底，没有及时清除死骨和血肿，造成病程迁延。我们治疗的后期，及时更改治疗方案，采取开放伤口，彻底清创，将死骨和坏死病灶清除，行骨关节融合术，患者伤口好转明显。 4. 局部制动。制动不够导致伤处的血管组织可能再次受损伤，复位的骨折端又移位受破坏，造成修复时间延长。此患者最初选择的外固定如石膏单边固定、小夹板固定，都远不如克氏针内固定牢固对创伤修复有利。 5. 心理治疗。一般医护人员比较重视患者体质方面的治疗，常常忽视其心理治疗。本例患者由于病程长，治疗效果不明显，疼痛、生活起居的受限，对疾病预后的不明朗都使患者心理压力增加。强烈的心理反应不但影响患者的食欲、睡眠，而且可能使他不配合治疗，延误创伤治愈和机体康复。我们及时找来了亲友，帮助其疏导心理压力，缓解患者的紧张焦虑情绪；更改治疗方案，突出治疗效果，增加患者对治疗的信心；这是对患者的心理安慰，也是为了疾病本身尽快的愈合做出的辅助治疗。
