案例内容
【案例背景】
边缘性人格障碍（Borderline Personality Disorder, BPD）的个体在人际关系、自我形象、情感行为等方面表现出显著的不稳定性，甚至存在自伤行为，是所管安全的不稳定因素。本案中，咨询师基于认知模型框架，聚焦情绪的不稳定与冲动、矛盾的依恋关系、人际关系敏感疏离等问题，帮助边缘性人格障碍的戒毒人员周某发展健康图式，重塑新行为模式，提高戒毒动机，促其更好地适应戒治生活，收到了良好效果。
【案例基本情况】
一、问题分析 （一）现实表现 情绪不稳定，行为冲动。周某刚入所时每天多次哭泣，情绪极其不稳定，不认同民警教育，不听他人劝告，甚至用摔盆摔碗等过激行为表达不满，给日常管理带来很大压力。 不信任他人，无法建立稳定关系。周某自诉自己成长中经历了太多委屈，收到很多不公正对待。觉得自己做的都好，看不惯别人不好，也不允许别人说自己任何不好。和班内成员频繁发生矛盾争执，不断调班，人际关系非常紧张。 （二）量表测评 1、存在较高攻击风险。内隐外显高危筛查量表显示，周某有高危攻击和潜在自杀，存在愤怒情绪、抑郁情绪、言语攻击、敌意、身体攻击等阳性表现。 2、心理健康状况较差。心理健康测查表（PHI）显示病态人格因子分数较高，在遵守制度上有困难。疑心因子分数较高，表现为多疑、孤独、敏感，敌意倾向明显，难以说服。 3、缺乏戒毒动机。内隐外显动机筛查量表显示入所阶段周某的戒毒动机水平处于懵懂期，没有戒毒动机或者是戒毒动机模糊，对毒品及相关刺激存在很强的趋近反应。 （三）确定戒治靶点 周某幼年丧母，父亲不顾家，寄人篱下的生活让周某被严重地忽视，始终缺乏安全感。非常渴求关系的建立，但又因难以信任人而拒绝关系的矛盾型依恋。在这样的依恋模式下，逐渐形成边缘型人格障碍。人际关系上，倾向于热情投入，但又常常戛然而止。身份认同上，表现出不稳定，觉得自己什么都做得非常好，但几十岁还让人操心不断。情绪管理上，冲动而不稳定，难以控制。行为应对方面，存在自毁行为，吸毒，3次以上堕胎，与男友吵架时用指甲刀割伤手腕。精神生活方面，长期的空虚感，感觉生活没有意义。 二、干预目标及方法 以认知行为疗法中的辩证行为观、贝克式概念化、图式治疗等理论为依据，运用接纳性倾听、无条件积极关注、识别并矫正不合理信念、共情性面质、新行为实验等技术，以改善边缘性人格障碍导致的社会适应不良，提高戒毒动机、增强戒毒信心为主要目标。聚焦情绪的不稳定与冲动、矛盾的依恋关系、人际关系敏感疏离及新行为模式的重塑等。根据周某的症状特征，将戒治过程划分为以下几个阶段： （一）建立稳定的咨询关系，培养安全依恋。 （二）探索问题图式与行为模式，提升行为控制。 （三）发展健康的图式和策略，应对人际压力。 （四）拓展自我界限，重塑新行为模式。 （五）聚焦戒毒目标，激发戒毒动机 三、干预过程 （一）建立稳定的咨询关系，培养安全依恋 边缘性人格障碍的突出特点是不信任他人。在咨询初期，咨询师主动涉入周某的情绪失控状态，抚慰其悲伤、委屈等激烈情绪，运用接纳性倾听、无条件积极关注等方法对周某共情，增强其安全感。对周某主动寻求咨询的行为进行肯定和鼓励，帮助该人认识到选择咨询是需要承认自己是有心理问题的人，持续接受心理咨询的过程需要在短时间内放弃相当数量的“过去的自我”，这是相当有勇气的行为。 在疫情轮换模式下，咨询师采取了面对面咨询、书信咨询等方式，让其感到与咨询师的稳定联结，给予该人滋养，促其内心的转变与成长，强化其安全依恋。 （二）探索问题图式与行为模式，提升行为控制 此类患者最初是无法理解自己的情绪、想法及行为，咨询中的重要内容就是要帮助她了解自己行为背后的图式，当周某明白“是哪些图式在起作用”，就会有助于其减少认知混淆，提升对自己行为的控制。 结合周某童年时期遭受到的遗弃经历，采用成长史回顾及箭头向下等技术，探索的不良图式。探寻到不合理信念包括“他们欺负我”“他们就针对我”“她们就见不得我好”“我是无用的”“我不可爱”等典型的“遭遗弃的儿童模式”图式。在这种图式的影响下，周某的行为举止像个心烦意乱、绝望无助的孩子，渴望安慰与呵护，但同时对亲密关系很焦虑。 周某存在的另一种不良图式是“愤怒冲动的儿童模式”，主要的不合理信念有“这不公平”“不配当队长”“发药时必须我第一个吃”“别人必须和我道歉”“我就必须声音更大”，主要表现为孩子气的愤怒和冲动行为，例如“鞋子被碰歪”“被撞”“抹布事件”等，自己内心是委屈、生气的，压抑积聚在内心的愤怒会不受控制地爆发。 （三）发展健康的图式和策略，应对人际压力 首先通过心理教育让其了解“健康的图式和策略”是怎样的，包括情绪、需求及人际关系等方面，教授交往的技巧，让其学会站在对方角度看问题。其次，采用共情性面质，咨询师共情的同时询问周某出于怎样的考虑会选择一种功能不良的策略，如爆发情绪，冲动行为均不能真正满足自己的需求，还会出现自己不愿看到的结果。最后与周某探讨如何找寻一种更具功能性的替代策略，比如以言语阐述而不是大喊大叫的方式来清晰表达自己需求等，鼓励其在日常人际交往中进行尝试和练习，来应对压力性的人际情境。 （四）拓展自我界限，重塑新行为模式 运用角色扮演和实验新行为的技术教授周某人际技能，强化健康图式，帮助其掌握如何有效地表露感受。例如针对“理发和吃药事件”的练习，一是描述，简短描述实际情况，不要带上个人的评判色彩，在练习中，周某说“轮到我理发时，此次理发时间结束了，不是队长故意为难我；队长没让我第一个吃药，是因为队长已经找出了另外一个人的药，而不是看不起我。”二是表达，指表达意见或感受，不要期望对方能懂得自己的感受，在表达自己的要求时进行简短的理性陈述。鼓励周某在日常生活中进行尝试，对练习的方法进行检验、记录。在咨询中进行探讨和分析，帮助周某重塑新行为模式。 （五）聚焦戒毒目标，激发戒毒动机 经过近四个月的心理干预后，该人情绪基本平稳，遇事能够较好的控制自己的冲动，能与他人和睦相处。咨询师进一步针对其戒毒动机不强等问题开展了动机晤谈和正念防复发戒治项目，培养其对以往与成瘾复发相关的线索进行觉察，从而对诱发情景进行应答，而不是陷入以往的自动化反应。学会正念应对渴求的方法，不断坚定戒毒信念，加强戒毒行动。经过戒治，该人的戒毒动机水平提升至准备期，已经开始对戒毒生活有了信心和规划。 四、干预效果 （一）心理测试结果对比 1、戒毒动机水平测试。由入所阶段的懵懂期，到后来的思考期，再到准备期，戒毒动机逐渐增强；有了戒毒的信心和行动力，正能量增强。 2、心理健康测查表。由入所阶段抑郁、焦虑、疑心、病态人格、脱离现实五项因子分有阳性症状，一年后测评中无阳性症状，结果正常。表明该人的心理健康水平有了显著的提高，负性情绪得到有效调节，能够立足现实思考问题。 （二）民警的观察 周某大声喧哗的次数非常的少，脸上常常带着笑容。日常生活中更懂得感恩和照顾别人。目前，周某能保持至少一个月不发生情绪及人际问题，发作的程度也明显降低，多数时候情绪比较乐观，能够不断尝试看到事件的多面性，理解环境并与周围的人融合。 （三）戒毒人员的反应 同班的人表示她偶尔会急，但大多数时间是高兴的，是积极的，遇事能够控制自己，跟班里人相处融洽；有人对周某说“没有想到你能有这么大的变化，能变得这么好”。周某表示“我从原来看什么都不对，和谁都吵架、想拼命的状态，到现在能够学会去看事情的多面性。能有这样的变化我是特别没有想到的，也感谢队长的帮助”。
【案例思考】
对边缘性人格障碍的干预，是非常棘手、非常专业的事情。本案例的咨询，累计时长1年3个月，咨询了60余次，实现了患者巨大的转变跨越，主要有以下几个因素： 良好咨询关系是基础。周某强烈的自我保护导致她产生了不良依恋模式，咨询师给予的关心和关注，使她的心理得到补偿，部分修正其不良图式，产生改变的力量和动力，加快了问题的治愈。 觉察问题图式是前提。运用认知行为疗法帮助周某看到了自己“遭遗弃的儿童模式”和“愤怒/冲动的儿童模式”。使她能够处于一个安稳的状态下看到事情的多面性，而不是谁都要围绕着她的喜怒哀乐。 发展健康图式是关键。运用角色扮演和实验新行为等技术重塑了她的新行为模式学，她的自我在这个过程中获得改变，自我疗愈的能力在不断增加。
