案例内容
【案例背景】
戒毒人员中因不洁性生活导致患有慢性肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎）人数较正常人群明显增多，而慢性肝炎发展为肝硬化阶段就会导致脾功能亢进，致粒细胞减少，出现免疫力降低、凝血功能障碍等多种并发症，临床内科保守治疗效果也欠佳，大多数在终末阶段选择外科脾切除治疗来缓解粒细胞减少症状。 在戒毒场所内，因医疗条件受限，外科脾切除治疗风险较大，无疑会影响到场所安全。本例为在常规治疗基础上采取恩替卡韦联合重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）治疗肝硬化脾功能亢进粒细胞减少的病例，患者病情得到有效缓解，取得不错临床效果，使戒毒人员平稳度过两年戒治生活。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员葛某，男，31岁，2019年11月因再次吸食甲基苯丙胺被认定吸毒成瘾严重，送入戒毒所强制隔离戒毒。入所体检自诉有吸食甲基苯丙胺史16年，首次被强制隔离戒毒。发现慢性乙型肝炎病史7年，发现肝硬化5年余，近两年来时常患有感冒等不适，因重视不够，未进行正规有效治疗。 （二）入所体检 患者入所后立即对其进行了全面入所体检，体检主要情况如下：患者慢性肝病面容，胸前可见数枚蜘蛛痣，心肺检查未见异常，腹软，脾肋下3指，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿；乙肝两对半提示结果HBsAg、HBcAb阳性，HBV-DNA为2.30×105；血常规WBC2.17×109，其中中性粒细胞1.20×109,血小板43×109，血生化提示ALT87U/L、AST57U/L；丙肝抗体（-）；AFP15.4ng/ml；腹部B超检查：弥漫性肝损害、肝硬化、脾大、食管胃底静脉曲张，右肾多发囊肿；胸片、心电图检查大致正常。入所体检诊断：慢性乙型肝炎后肝硬化、脾功能亢进、粒细胞减少症。 （三）治疗方案 考虑到患者病情较重，为有利于疾病诊治看护管理，立即把该戒毒人员安排在伤残戒毒人员专管病区给予看护治疗。 药物应用上给予常规治疗：保肝降酶，升粒细胞药物口服，即护肝片3片，可利君20mg，均每日三次，同时饮食上给予软食，并密切定期监测血常规和肝肾功能及体重等。入所后一月复查血常规、血生化，结果血常规WBC1.97×109，其中中性粒细胞1.12×109,血小板37×109，血生化提示ALT97U/L、AST64U/L，同时患者诉近期早上刷牙后牙龈出血较多，伴有双下肢皮下瘀青，纳差。戒毒人员思想负担较重，对能否安全度过两年戒毒矫治期限表示担忧。 考虑到患者病情较重，一月内血常规粒细胞进行性下降明显，患者随时免疫力低下感染或凝血功能障碍出血风险。2020年2月2日，邀请医联体医院宜兴市人民医院消化科、血液科专家来所给戒毒人员联合会诊，制定治疗方案。经会诊，目前患者诊断明确，为慢性乙型肝炎后肝硬化、脾功能亢进、粒细胞减少症。治疗上建议在常规原有保肝降酶生粒细胞药物口服基础上给予抗病毒治疗，恩替卡韦0.5mg，每日一次口服，同时建议当白细胞低于2.00×109，或其中中性粒细胞1.00×109时给予rhG-CSF皮下肌注2～5ug/Kg，每日一次，连用2～3天，密切监测血常规，定期检测肝肾功能，乙肝DNA病毒载量。如果病情进一步发展，达重度中性粒细胞减少（小于0.50×109）时或者出现内出血症状，建议转上级医院进行外科脾切除手术来缓解脾功能亢进症状。根据专家会诊意见，在和患者充分沟通取得同意后，立即在原有保肝降酶基础上给予抗病毒恩替卡韦0.5mg每日一次口服治疗，并根据血常规检测情况给予rhG-CSF皮下肌注150ug，每日一次，连用2天。 经上述治疗，一周后患者牙龈出血及皮下出血症状明显好转，自觉纳差不适也明显改善。半年后多次监测乙肝病毒HBV-DNA载在102～103之间，较前明显下降，肝功能也较前有所改善。但由于肝硬化脾功能亢进症状明显，粒细胞减少症状未见明显好转，经常在轻度中度之间反复，近两年来共间断使用rhG-CSF（150ug/支）共22支。因表现较好，积极配合治疗，该戒毒人员于2021年10月19日提前一月解戒，期间未发生感染性疾病，无内出血等并发症发生，也未发生药物不良反应。
【案例思考】
乙肝肝硬化为肝脏疾病中常见疾病之一，也是戒毒场所戒毒人员常见疾病之一，处理不好不仅影响戒毒人员戒毒矫治，也会给场所医疗安全带来隐患。乙肝肝硬化临床表现为患者肝细胞发生弥漫性的病变以及肝细胞坏死，继而引发患者肝纤维组织增生，肝细胞的结节状再生，而患者这三种病变会反复出现，最终导致患者血液循环结构被逐渐改变，从而造成患者肝脏变硬，产生肝硬化。在形成肝硬化的早期，患者可能在一种或多种病因的长期作用下，慢慢进行病变转化为肝硬化，早期的肝硬化没有明显临床表现，疾病发展后期因肝硬化的逐渐损害，肝门静脉的血压高，累及多个系统，患者开始表现出一些临床症状，如上消化道出血，形成腹水、脾功能亢进等等，给患者生命带来严重危害。 药物恩替卡韦属于鸟嘌呤的核苷类似物，是特异性抑制HBV-DNA的聚合酶，主要药理作用是有效抑制HBV在体内复制，从而有效减轻患者的肝脏炎症以及发生乙肝纤维化程度。rhG-CSF是一种选择性作用于造血细胞，从而促进造血细胞增殖分化的一种药物，它能加速粒细胞、单核细胞的分化和成熟，并刺激骨髓向外周释放粒细胞及单核细胞，发挥抗病毒作用。慢性乙肝肝硬化脾功能亢进致粒细胞减少患者恩替卡韦联用rhG-CSF，两者有抗病毒减轻肝脏炎症协同作用。 综上所述，乙肝肝硬化脾功能亢进引起粒细胞减少目前尚无特效药，单独使用口服升粒细胞药物较慢，在无条件行使脾切除缓解病情情况下，在常规治疗基础上使用恩替卡韦联合rhG-CSF可有效缓解病情，延缓肝硬化进展，减少并发症发生。
