案例内容
【案例背景】
肥胖作为一种慢性疾病严重影响着人类的生活以及健康，近些年来，伴随肥胖发生的相关疾病如2型糖尿病患人数也在逐年增长，日益影响人群健康。戒毒人员中因肥胖导致糖尿病也不乏少数，个别人甚至需要长期每日皮下肌注胰岛素治疗，严重影响戒毒人员戒治生活，也会给场所安全带来隐患。本例为江苏省宜兴强制隔离戒毒所利用有氧运动联合药物成功替代治疗1例需大剂量胰岛素肌注2型糖尿病肥胖患者的案例，取得不错的临床效果。
【案例基本情况】
一、基本情况 戒毒人员杨某，男，40岁，因再次吸食冰毒被公安机关决定强制隔离戒毒两年，2021年12月入所。入所体检自诉患有糖尿病3年余，这三年来在外一直皮下肌注胰岛素治疗，具体剂量为：诺和锐30R早餐前28U皮下肌注、晚餐前20U皮下肌注，血糖控制不佳。自诉除糖尿病外，还患有肾囊肿、肾结石多年，有头孢类药物过敏史以及荨麻疹病史多年，否认有糖尿病家族史。入所体检：身高185CM；体重115Kg；血压138/87mmHg；尿常规，尿糖+3；腹部B超，双肾结石，左侧肾囊肿，重度脂肪肝；血生化，血糖8.2mmol/L，胆固醇7.1 mmol/L，甘油三脂3.99 mmol/L，肌酐、尿素氮以及ALT、AST正常；心电图正常，胸部CT未见异常。入所后根据病史以及有关检查诊断为糖尿病2型、高血脂、左肾囊肿、双肾结石、过敏体质、重度肥胖（体重指数BMI为33.6，≥28，属重度肥胖）。 二、方案制定 入所后，考虑到患者血脂较高、重度肥胖，胰岛素每日用量较高，患者体内存在较为严重胰岛素抵抗，对血糖控制严重不利，医院立即组织管教民警、康复科有关人员进行三方会诊，给予患者制定符合其病情的个性化治疗方案。一是饮食上给予低糖低脂饮食，并分配好三餐用量；二是考虑到患者病情符合病残戒毒人员疾病鉴定标准，立即收治于病残人员戒治大队进行日常管理；三是根据其体能情况由康复指导科制定个性化有氧康复操进行有氧锻炼1小时，帮助其减肥降脂；四是医疗上继续给予皮下肌注胰岛素治疗，具体剂量为：诺和锐30R早餐前25U皮下肌注、晚餐前20U皮下肌注，在以上基础上给予药物二甲双胍缓释片（泰白）1.0 Qd餐中口服降血糖，瑞舒伐他定10mg Qn降血脂；同时定期监测肝肾功能血脂，每日勤监测血糖变化。根据血糖监测情况调整胰岛素每日使用剂量。 三、方案实施与治疗效果 经上述方案治疗1月后，患者体重明显减轻，110Kg；血胆固醇6.2 mmol/L，甘油三脂3.01 mmol/L；多次空腹血糖值在5～6mmo1/L左右。根据病情，在其他综合治疗不变基础上，于2023年2月1日开始给予胰岛素逐渐减量使用，首次减量后为诺和锐30R早餐前20U皮下肌注、晚餐前16U皮下肌注，减量后患者没有不适反应，对治疗也充满信心，配合力度明显增强。根据空腹血糖监测水平，后又多次进行胰岛素逐渐减量使用。2022年5月31日，患者体重98Kg，血胆固醇5.61 mmol/L，甘油三脂2.57 mmol/L，多次血糖监测在5 mmol/L左右，根据病情，与患者进行充分沟通后，其他治疗不变基础上停用胰岛素皮下肌注，后多次监测血糖血脂等指标均正常。2023年3月3日患者因戒治表现较好，提前1月解戒，出所体检体重94Kg，血胆固醇4.87mmol/L，甘油三脂2.32mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L左右。出所医嘱，继续坚持饮食运动外，继续口服二甲双胍缓释片（泰白）1.0 Qd餐中口服降血糖，瑞舒伐他定10mg Qn降血脂，定期检测血糖血脂等指标。患者及家属对在所期间停用胰岛素治疗能够较好控制血糖，体重减轻，体质得到明显提升非常满意。
【案例思考】
肥胖是发生IR（胰岛素抵抗）最常见的危险因素，使机体胰岛素作用下降，通常会导致2型糖尿病。多中心研究表明，肥胖与IR之间存在特定的联系，2型糖尿病（T2DM)也与IR密不可分。对于肥胖2型糖尿病患者，改善胰岛素抵抗对于控制血糖水平非常有益，有时会起到非常好的效果。 治疗胰岛素抵抗应采取综合的措施，包括饮食控制、运动锻炼及药物治疗。应该坚持低脂、低糖的饮食习惯，营养均衡；适当运动，减轻体重，避免超重或肥胖；此外可以在医生的指导下使用降脂、降糖药等药物进行治疗。药物的选用和停用应遵循医嘱，服用过程中也应监测血脂血糖，防止药物过量引发低血糖。 本案例个性化治疗方案制定就是在上述理论的基础上实施的。患者从入所时每日需要较大剂量胰岛素皮下肌注，血糖控制仍不甚理想，主要原因分析就是高脂肥胖，患者体重指数较高，存在严重胰岛素抵抗现象，导致内胰岛素作用发挥不佳。经过个性化有氧空腹操运动，加上降脂（瑞舒伐他定），降糖提高胰岛素敏感性（二甲双胍缓释片）等药物联合应用，患者体重明显减轻，血脂下降，胰岛素抵抗明显改善，从而为最终停用外源性胰岛素皮下肌注，血糖控制仍取得不错临床效果打下良好的基础。此类患者个性化治疗方案制定，值得戒毒场所推广。
