案例内容
【案例背景】
随着第三代毒品--新精神活性物质的出现，合成大麻素类物质以各种形态出现在吸毒者群体当中，其中近两年来尤以“上头电子烟”的形式迷惑青少年群体使用，随着青少年滥用者不断增加，合成大麻素类物质所致的精神障碍已成为戒毒场所临床面临的新挑战，在我们的工作中是一个既突出又易被忽视的精神疾患：合成大麻素所致的心境障碍已经引起我们的重视，但是在所谓的精神活性物质所致精神障碍的群体中，也存在一类精神障碍所致物质成瘾的案例。
【案例基本情况】
戒毒康复人员刘某某，女，1995年12月出生，2020年8月开始吸食“上头电子烟”，出现明显的幻觉、妄想、易激惹、言语行为紊乱，于2021年1月24日由家人送至湖南省白泥湖戒毒康复所进行戒毒康复治疗。入所时该员无法与工作人员正常交流，意识清，定向力不准确，接触交谈欠合作，回答不切题，中英双语切换交流，易激惹，坐立不安，除其父亲能够对其进行安抚外，其他人员均无法接近。家属诉其上述症状已持续近10天，饮食较差，睡眠极少，每天睡眠时间不超过4小时。 （一）诊断情况 1.入所体检。刘某某，意识清，定向力不准确，接触交谈欠合作，回答不切题，中英双语切换交流，易激惹，坐立不安。身高160cm，体重50kg，体温36.3℃，血压110/72mmhg，心率93次/分，呼吸节律20次/分。四肢肌张力正常，生理反射存在，未引出病理性体征；全身淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，心脏未闻及病理性杂音。询问既往病史，否认高血压病、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认手术及外伤史，否认家族遗传及精神异常病史。心电图及胸腹X光片未见明显异常；血常规、肝肾功能、血糖均未见异常；HIV、梅毒检查均为阴性。尿液吗啡、K粉、冰毒、大麻检测均为阴性。量表测试不配合。患者家族史否认有精神疾病家族史。 2.诊断结果。根据家属反映患者的“上头电子烟”滥用情况，以及患者出现的易激惹、定向力障碍、行为紊乱等精神症状，入所诊断考虑为（1）合成大麻素类物质滥用并依赖；（2）精神活性物质所致精神障碍。但是因缺乏头部CT检查设备，当时仍不排除其他器质性疾病及其他精神疾病的可能。 （二）治疗方案制定 1.完善相关检查。外院完善了头部CT等检查进一步明确诊断。 2.抗精神病性症状治疗：针对患者的精神病性症状，使用奥氮平等抗精神病性药物，待控制症状后进一步进行病史采集。 3.加强陪护和精神科护理，防止发生以外。 4.检测患者服药后的各项生化指标。 （三）实施情况 1.完善头部CT、电解质、甲状腺功能等各项检查，均未发现明显异常，暂时排除器质性疾病所致精神障碍。 2.使用奥氮平、丙戊酸镁缓释片治疗，奥氮平初始剂量为5mg每日一次，使用3天后，患者症状无明显缓解，剂量加至10mg，每日一次，丙戊酸镁缓释片使用剂量为250mg每日两次，治疗第7天，患者行为紊乱症状有所减轻，睡眠改善，情绪趋稳，回答基本切题；治疗2周后，患者行为紊乱症状明显减轻，接触交谈被动合作，已经能够正常交流，否认有幻觉、妄想等精神病性症状；继续进行病史采集，患者极力否认有长期主动吸食毒品的行为，认为自己吸食毒品均在自己情绪高涨时，或是情绪低落时，主要集中在情绪高涨的状态下；且继续追问病史，患者曾在美国留学，留学期间因出现话多、精神亢奋、睡眠少、感觉脑子转得特别快，出现了墙上的画中人对自己笑的幻觉，被美国拉斯维加斯的两家医院诊断为双相情感障碍。并因上述疾病由父亲接回国内，回国后因与男友分手而出现情绪低落，之后与同事出游又开始情绪高涨，花钱大手大脚，并再次出现幻觉，在非清醒情况下接触了“上头电子烟”加重了她的精神症状。 3.中药柴胡龙骨牡蛎汤辅助治疗，在患者治疗7天后，情绪得到一定控制，治疗依从性有改善时，我们加用了经典情志类中药方剂柴胡龙骨牡蛎汤，既是一种有效的辅助治疗手段，也起到了增强疗效的作用，促进了患者的康复。 4.患者护理和后续检查均较正常。YMRS量表及HAMD-17量表别于治疗前和治疗后第5天、第10天、第15天、第21天,共评定5次，GQOL-74 别于治疗前和治疗后第21天评定，均较入所时有明显改善。 明确诊断后主要采用了情绪稳定剂丙戊酸镁缓释片维持治疗，患者病情稳定，治疗2个月后所有症状均消失，后继续服用丙戊酸镁缓释片治疗，在我所戒毒康复4个月后，顺利回归社会。患者回归社会后坚持服药，目前保持操守良好，且未出现情绪高涨和情绪低落的双相情感障碍症状，亦无幻觉及其他行为紊乱表现。
【案例思考】
（一）明确病因的重要性。绝大多数人认为滥用精神活性物质的患者，所出现的精神症状在排除器质性病变后一定是精神活性物质所致。但是我们容易忽视，原发病为双相情感障碍的患者近六成存在物质滥用行为，本案例中的刘某某，正处一个双相情感障碍疾病发病年龄段，就是以伴有精神病性症状的双相情感障碍为原发疾病，如果不治疗原发疾病，其戒断后因病情复发，导致复吸的可能性极大。我们需要判断患者到底是因为吸食毒品才导致的精神障碍，还是因为精神障碍才吸食毒品，所以明确病因极其重要。 （二）如何选用情绪稳定剂。情绪稳定剂中经典用药是锂盐，但是锂盐存在治疗窗较窄，容易引起中毒，需要定期检测血药浓度，所以在戒毒场所使用时带来不便。而我们选择的丙戊酸盐(valproate) 常用的有丙戊酸钠和丙戊酸镁，还有双丙戊酸盐缓释制剂。丙戊酸盐对躁狂症的疗效与锂盐相当，对混合型躁狂、快速循环型双相障碍以及锂盐治疗无效者可能疗效更好。初始剂量为400～600mg/d，分2～3次服用，若症状控制不佳可每隔2～3天增加200mg，剂量范围为800～1800mg/d。 （三）中药方剂在戒毒场所情绪障碍患者中的使用价值的体现。如柴胡加龙骨牡蛎汤，主治伤寒往来寒热，胸胁苦满，烦躁惊狂不安，时有谵语，身重难以转侧。本病例中柴胡加龙骨牡蛎汤联合丙戊酸盐可以改善苯丙胺类物质所致狂躁、抑郁等情绪障碍，并改善患者的生活质量。
