案例内容
【案例背景】
个别强戒人员对法律法规断章取义，坚持认为自己是病人，是受害者，以此为基础产生错误认知，存在较多不合理信念。例如“劳动自愿，不应参加习艺康复训练”、“以病人身份不参加早操等集体活动”、“自己是受害者”等现象。错误认知根深蒂固，简单的批评教育难以起到转变作用。本案例中甲某是大队二级管控对象，长期消极怠工，不积极参加大队集体活动，有较重疑病症状，精神面貌差，有顶撞民警不服管理的现象。针对甲某的症状，基层大队与心理矫治中心形成工作联动，融合运用个别教育谈话和心理咨询技术，分阶段进行干预，经过1个多月的努力，甲某的精神面貌取得了改观，行为表现取得了进步，身体素质也明显改善。
【案例基本情况】
甲某，男，52岁，汉族，初中文化，湖北省武汉市人，有3次强制戒毒前科。甲某兄弟姊妹四人，排行老幺，父母一直比较溺爱他。第一任妻子在其吸毒后与其离婚，儿子判给甲某，儿子从小与爷爷奶奶生活，现在读中专，与其关系一般，第二任妻子吸毒过量而死，现任妻子定期来戒毒所探访。甲某2018年8月入所，入所心理测试报告显示，该学员性格内向，同众性较弱，不合群。2019年5月因为消极怠工、旷工被扣分处罚1次，因为不服从民警管理，被单独管理1次，长期不积极参加大队集体活动。甲某强戒前有丙肝史和肺结核史，戒毒所分别在2019年1月和5月安排甲某在三级甲等医院复查病情，医院诊断单纯性肥胖，左上肺陈旧性肺结核，无其他异常。 甲某主诉：医院诊断不实，自己病入膏肓，不应该参加习艺康复训练，因为忧心自己病情，长期吃不下，睡不好。2019年5月，《90症状自评量表》测量显示，总分为 184 分，总均分2.04，各因子分如下表： 躯体症状 强迫 人际关系 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神病性 其他 3.1 2.2 2.1 2.2 2.1 1.8 1.1 1 2 1.7 一、戒治方案制定 （一）初步诊断：甲某为一般心理问题。综合分析资料、民警观察、以及甲某自述和他人反映，心理测验结果也与其症状基本一致，虽然有躯体疾病史，但是医院诊断可排除器质性病变。根据区分心理正常与异常的三原则，甲某所有表现有明确原因，情绪性质和强度与显示处境相符合，并有良好的自知力，也有主动求治的愿望，心理活动协调一致，人格没有发生明显变化，虽然SCL-90测试精神病性因子2分，但是甲某没有明显精神病诊断阳性症状，可初步排除精神病性问题。其次，甲某内心冲突是异常的，与现实处境相符，可排除神经症性心理问题，同时其情绪仅限于害怕自己病情恶化，没有泛化，可排除严重心理问题。此外，心理测验表明，甲某主要症状是躯体症状、抑郁和焦虑情绪，其他方面都在正常范围内，时间为一个月左右，没有严重影响社会功能。 （二）综合运用个别谈话与个体咨询。甲某年龄偏大，文化程度低，吸毒时间长，疑心重，常规心理咨询未必可以提升干预效率。该大队和专业中心决定综合运用个别谈话与个体咨询技术，让心理咨询师走进甲某生活环境，主动开展“心理咨询式的个别谈话”，谈话地点灵活选取。干预近期目标是甲某能够不再违纪，能够正常参加集体活动。远期目标是改变错误观念，积极锻炼身体，取得戒毒收获，早日回归社会。干预方法以心理学合理情绪疗法为基础，结合场所实际和个别谈话技巧。干预周期暂定为一个月，每周2次，共8次。 二、实施情况 （一）咨询关系建立与心理诊断阶段。本阶段共进行2次个别谈话。目标：（1）继续搜集相关资料（2）建立信任关系（3）明确主要问题（4）初步诊断评估问题 1、第1次个别谈话 地点：习艺车间； 时间：2019年5月24日； 过程：（1）咨询师尊重、热情、真诚的姿态，运用好提问技巧；（2）倾听言语、观察非言语部分、无条件积极关注，及时处理阻抗；（3）营造轻松、自由的谈话氛围，鼓励甲某讲出自己的过往，建立初步信任的谈话关系。 个别谈话摘要： 咨询师：XX（甲某姓名），我能叫你老甲吗？ 甲某：可以，您找我做什么？ 咨询师：我看到你在车间角落来回走动，有一阵子了，是不是有什么心事啊？（真诚、关心语气） 甲某：还好，X警官（咨询师姓），没什么。（低下头、叹了一口气） 咨询师：哦，老甲，你是真有心事啊！（轻松、关心） 甲某：欲言又止。（眼睛放大、有点委屈、有点怀疑） 咨询师：老甲，有心事还是讲出来好，憋在心里多不舒服啊（真诚、关心），你是不信任我吧？（幽默、认真） 甲某：哎！我的问题恐怕你也帮不上忙啊！你是不知道，我这段时间里，心里多难熬…… 2、第2次个别谈话 地点：习艺车间； 时间：2019年5月30日； 过程：（1）继续初次谈话的氛围。（2）引导其继续讲解身世和困扰（3）及时给予共情和肯定，适时指出其错误观点，观其反应，但不争辩，鼓励其继续讲话。 个别谈话摘要： 咨询师：老甲，你还是很守信用的啊！（幽默、肯定） 甲某：X警官（咨询师姓），毕竟是和您约定的事嘛。（微笑） 咨询师：够意思啊（幽默），咱们今天聊点什么呢，你有没有什么比较着急解决的？（破解形式感） 甲某：X警官（咨询师姓），您能不能帮帮我，我这病不能往后拖了，帮我办理外医吧，我在这里出事了对你们影响也不好。（有备而来） 咨询师：哦！你能具体说说吗？（不着急拒绝、认真倾听，放慢讲话节奏） 甲某：你看看我的脸，还有这里，我的手，两只都是肿的（着急的神情），XX（戒毒学员姓名）他们都说我这脸色是要命的，我都不敢看镜子啊…… 3、本阶段评估。 甲某年龄偏大，有20多年吸毒史，有肝病和肺结核史，高血压二级，应当注意其躯体症状现实。甲某存在较多不合理信念，与其自身经历息息相关。甲某强调自己病情严重，不相信民警，否认医院诊断结果，有以此逃避纪律约束、习艺劳动和换取早日解除的现实“需要”。综述，该问题属于一般心理问题，当事人可以并且愿意与咨询师保持对话，适合采用合理情绪疗法和传统个别谈话技术进行尝试。 （二）领悟和修通阶段。本阶段共进行4次心理咨询谈话。目标：（1）进一步确认和梳理甲某的不合理信念；（2）帮助甲某领悟自己的问题与不合理信念的关系；（3）帮助甲某修正或放弃原有的不合理信念，并代之以合理的信念，从而使情绪症状得以减轻或消除；（4）运用苏格拉底辨证方法，帮助甲某能够自己识别不合理信念并与之辩论。 1、第1次心理咨询 咨询谈话地点：心理咨询室； 时间：2019年6月4日； 过程：（1）咨询师保持尊重、热情、真诚的姿态，运用好提问技巧，主导谈话进程；（2）适时重复甲某不合理观点，帮助梳理；（3）营造既轻松又热烈的谈话氛围，鼓励甲某讲出自己的观点，咨询师及时确认，适当时候与其辩论。 个体咨询摘要： 咨询师：老甲，你是指其他学员说医院的诊断不对吗？还是其他学员的话比医院更可信吗？（面质、关注） 甲某：大家都这么说，这两家医院的医生不行，很容易误诊。再说，您看看我的手，我的脸，这一看就是有病，医院怎么会说没有病呢？（坚定自己的观点） 咨询师：老甲，我记得你说你是个很厉害的汽车教练，现在还行吗？（非正面回应） 甲某：可以，不管什么车，指哪里打哪里。（认真） 咨询师：这么厉害啊（肯定），那我问你，驾校考试时候，结果是听考官的，还是学员的？（停顿）不着急回答，想一想再说。 甲某：这...结果是以考官为准。不过...（停顿、若有所思） 咨询师：老甲，我理解你的心情，也理解你的苦恼，我也很想帮你，今天回去再好好琢磨琢磨，好吧？（关注、关心、启发） 2、第2次心理咨询 咨询谈话地点：心理咨询室； 时间：2019年6月8日； 过程：（1）咨询师保持尊重、热情、真诚的姿态，保持谈话氛围不改变；（2）倾听上次谈话成效和感想，肯定值得肯定的部分，对错误部分适当给予重复确认和关注；（3）进一步梳理表层的不合理信念，鼓励甲某提出自己见解，及时进行辩论和引导辩论。 个体咨询摘要： 咨询师：可以啊，老甲，没想到你能思考这么多，谢谢你的认真，看得出来，你是很想改变现在这种状态啊。（真诚、关心） 甲某：是啊，我也不知道可以相信谁了。（委屈、焦虑） 咨询师：不要急，办法总比困难多啊。你看啊，在汽车教练领域，你比我在行，在心理咨询方面，我比你在行，在医生看病领域，咱俩加起来也不如专业医生啊，是不是？三甲医院的医生就是比较权威的了，你的两次复查结果我都仔细看了，两家医院，结果是一样的，这不说明你身体没有问题嘛？！这不是好事吗？！毕竟你也不想自己身体不好，对吧？！（积极引导、辩论） 甲某：嗯，是这个道理，我就是太担心了，可是我的确面色也不好，身体状态不行，一天不如一天。（焦虑） 咨询师：老甲（微笑），你听说过“相由心生”吗？ 甲某：相由心生？ 咨询师：心理学中，有一种叫“心身疾病”…… 3、第3次心理咨询 咨询谈话地点：心理咨询室； 时间：2019年6月12日； 过程：（1）咨询师尊重、热情、真诚的姿态，保持谈话氛围不改变；（2）认真倾听对上次谈话的成效和感想，肯定值得肯定的部分，对错误部分重点关注；（3）继续营造轻松、自由的谈话氛围，鼓励甲某提出自己见解，逐步用“反问法”引导其自我辩论。 个体咨询摘要： 甲某：这几天感觉好像是好了一点。（摸摸头、微笑） 咨询师：老甲，这是好消息啊，说明咱们俩的努力没有白费啊。（肯定、共情） 甲某：谢谢您啊，您还是很厉害。（大拇指、微笑） 咨询师：老甲，有进展很好，咱们都高兴，但是还有一些问题有必要解决啊，想不想再加把劲儿。（关心、认真） 甲某：行啊，您说，怎么做？（认真、思考） 咨询师：老甲，其实你的很多苦恼，来自于自己多年来形成的看法，遇到难事了，就难以灵活看待和解决了。（帮助分析） 甲某：奥？！。（思考） 咨询师：老甲，心理学中发现，同样一个事情发生了，不同的人会有不同的反应和后果，你知道是因为什么吗？（认真、微笑） 甲某：我不知道。（摸摸头、微笑） 咨询师：因为个人对这个事情的看法不一样，换个角度，换个看法，就会有不同的结果啊。（设身处地，举例子） 4、第4次心理咨询 咨询谈话地点：心理咨询室； 时间：2019年6月16日； 过程：（1）咨询师尊重、热情、真诚的姿态，运用好提问技巧，保持谈话氛围不改变；（2）认真倾听对上次谈话的成效和感想，肯定值得肯定的部分，对错误部分重点关注；（3）继续营造轻松、自由的谈话氛围，启发甲某自己发现深层问题，自我反思和自我辩论。 个体咨询摘要： 咨询师：老甲，解决了心结，困难就会被一个一个打倒。你看你现在的脸色比以前好多了，看得出来，你还是下了决心的。（共情、肯定） 甲某：哎，人还是要灵活一些，不能钻牛角尖。（若有所思） 咨询师：老甲，在你这个年纪，做成你这样，是很不错的。要对自己有信心，对自己的身体有信心，对自己的能力有信心。你想一想，你的儿子还在读中专，你要树立起榜样，做个自信的人，你的家人也会一直支持你的。（赋能和启发） 甲某：是啊，要面对，很多时候，自己不好走出来，您一开导，就好像通了。（微笑、摸了摸自己的手） 咨询师：老甲，给你布置个作业，今天谈话后，想一想生活中还有哪里苦恼和困难？能不能自己试着分析、解决掉？（布置作业） 5、本阶段评估。通过4次心理咨询，基本完成初期目标，咨询关系稳定，甲某出现积极变化。 （三）巩固和结束阶段。 本阶段共进行2次咨询谈话。目标：（1）巩固前面治疗取得的效果；（2）启发甲某再次领悟自己的问题与不合理信念的关系；（3）鼓励甲某学会自助，帮助、引导其制定计划；（4）结束本阶段咨询，大队民警个别谈话跟进，纳入动态评估，适时开展回访和再干预。 1、第5次心理咨询 咨询谈话地点：心理咨询室； 时间：2019年6月20日； 过程：（1）咨询师尊重、热情、真诚的姿态，保持积极关注；（2）对布置作业给予反馈；（3）巩固前期咨询谈话成果。 个体咨询摘要： 咨询师：是的，老甲，你很厉害啊，举一反三！认为“劳动自愿”，不想参加习艺康复训练就是很好的例子。（共情、肯定） 甲某：哎，主要是我的手不行了，眼睛也不行了，也做不了什么事情。（焦虑、若有所思） 咨询师：老甲，咱们常常讲，态度很重要，就是这个意思啊。你愿意做，不是不愿意，这点很重要。至于能做什么，相信队里也会安排好的，不可能强人所难的，对吧。（肯定、梳理） 甲某：是啊，我做的就是慢点，也是可以做的。（微笑、再次摸了摸自己的手） 咨询师：老甲，作业完成的很好，看到你取得的收获，我为你高兴！今天，我们一起来回顾一下前面的谈话内容吧，一起总结一下。（真诚、热情） 2、第6次心理咨询 咨询谈话地点：心理咨询室； 时间：2019年6月25日； 过程：（1）咨询师尊重、热情、真诚的姿态，保持氛围不改变；（2）掌握咨询谈话节奏，合理安排结束咨询；（3）营造轻松、自由的谈话氛围，鼓励甲某积极赋能。 咨询摘要： 咨询师：老甲，上次我们总结了谈话的收获，还是很不错的，基本实现了咱们刚开始计划的目标，你的状态也越来越好了。（共情、肯定） 甲某：感谢您啊，心里不堵了，我好好表现，争取早日回家。（放松、喜悦） 咨询师：可以的，相信你可以做得到，汽车可以开那么好，其他事一样可以通过努力做到。给我分享一下，下面怎么打算的？接下来的日子怎么规划啊。（引导和启发） （四）效果 通过2次个别谈话，6次心理咨询，甲某没有再违纪过，也没有再申请外诊，能够参与各项力所能及的活动，整个人也开朗了一些，还会偶尔主动向民警汇报思想和行动。2019年11月，《90症状自评量表》测量显示，总分为 135 分，总均分1.5，各因子分如下表： 躯体症状 强迫 人际关系 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神病性 其他 1.7 1.5 1.3 1.7 1.2 1.5 1.7 1.5 1.3 1.6
【案例思考】
一、基层大队与专业中心“接力”联动，实现“1+1>2”的效果。本案例中，基层大队与专业中心密切配合，大队民警主抓干预前期信息收集和后期效果巩固两个阶段，心理咨询师主抓干预实施阶段，3个阶段信息互通，灵活施策，同频共振，以“接力”联动实现最大合力。为全面呈现矫治对象的身心履历，力求准确把握其症状与症结，大队民警对甲某日常行为进行了观察、关注和记录，除了整理甲某的病历和基本档案外，还走访了与甲某交际较多的民警和学员，询问其日常起居、举止、劳动、接见、消费、家庭和戒毒史等信息，形成完整资料后与心理咨询师对接，为干预实施阶段打下了基础。 二、打破常规，尝试个别教育谈话与心理咨询技术融合运用。个别教育谈话更多表现是“民警找强戒人员谈话”，“说理与灌输式教育”；个体咨询更多表现是“强戒人员找民警预约”，“分析与启发式教育”，二者运用手法和工作环境存在差异，但是二者有相似的目的。本案例在充分掌握每种矫治手法的前提下，坚持效果导向，打破常规，把心理咨询技术和理念巧妙的融入个别教育谈话，在心理干预技术和使用场景方面灵活主动，更加便于强戒人员信任和接受，提升了工作的效率和效果。 三、注重效果巩固，动态评估与持续联动保持跟进。在以往案例当中，有较多矫治效果在当时是有效的，但是由于矫治对象症状的顽固性和反复性，场所环境和人员群体的特殊性，随着时间的推进，矫治效果有所下滑，更有甚者效果完全丧失。本案例在干预实施阶段结束后，基层大队与专业中心持续“接力”联动，采取后期动态评估与联动跟进的措施，定期对甲某进行评估，大队民警日常跟进，发现反弹迹象立即采取修复和巩固手段，最大限度“捍卫”前期的矫治成果，同时也保持了干预对象的积极性。 四、坚持实用导向，教育矫治实践应求真求实。本案例尝试在开展矫治工作中，不拘泥于某种矫治手法的形式和场景，倡导“不是为了咨询而咨询”的理念，力求干预成效第一原则。本案例设想，个体心理咨询对人员身份、价值中立和干预技术分阶段使用等要求，可以尝试“变通”，力求工作的靶心是改善特定症状，一切工作进度围绕这个靶心，适当灵活推进。这里不是对专业精神的背离，更多是受制于客观环境与具体症状，这样处置反而需要从业人员具备更高的专业素养。
