案例内容
【案情简介】
患者梁某某，女，36岁，因“反复咳嗽、咳痰5天，发热4天”来我院就诊。患者5天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白色粘液痰，以夜间发作为主，偶感头晕，鼻塞流涕，在当地诊所诊疗，给予药物治疗(具体不详)，用药后仍反复咳嗽，咳痰，症状加重，继续在当地用药治疗，前日患者为进一步治疗来我院发热门诊诊疗，经询问病史及结合检查结果后诊断“急性上呼吸感染”给予药物口服，患者诉口服药物后出现恶心呕吐5次，胃纳差，昨日未曾进食任务食物，后过来复诊，建议患者住院治疗，患者及家属拒绝住院治疗，目前患者咳嗽、咳痰、恶心、头晕、乏力、胸闷，体温38.6℃,要求门诊输液治疗，给予口服补液盐、消炎、补钾、降温等对症治疗。 体格检查：体格检查:患者神志清，精神差，胃纳内差，HR24次/分，血压104/55mmHg，体温38.6℃，双肺呼吸音粗，双肺听诊可闻及少许干湿性啰音，咽红肿充血，心脏听闻未闻及异常杂腹肌紧张，无明显压痛和反跳痛，余查体未见明显异常。 诊断:1）呼吸心跳骤停，2)急性心肌梗死，3)急性心肌炎，4)心律失常。 处方信息：1）盐酸甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射；2）硝酸甘油片0.5mg口服；3）葡萄糖注射液10g静脉注射；4）盐酸胺碘酮注射液0.3g静脉注射×2；5）地西泮注射液2ml静脉注射必要时使用两支；6)0.9％氯化钠注射液250ml静脉输液×2；7）5％葡萄糖注射液250ml静脉输液×2；8)乳酸钠林格注射液500ml静脉输液；9）盐酸肾上腺素注射液1ml肌肉注射必要时使用30支；10）碳酸氢钠注射液12.5g静脉输液必要时使用1瓶。 病情变化情况:患者5天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白色粘液痰，以夜间发作为主，流涕，偶感头晕，在当地诊所诊疗(具体药物不详)，第二日出现发热，最高40℃，体温波幅大，上述症状反复，前日患者为进一步治疗来我院发热门诊治疗，经询问病史及结合检查结果后诊断“上呼吸道感染”，给予药物口服，患者诉口服药物后出现恶心呕吐5次，胃纳差，昨日未曾进食任何食物，后过来复诊，反复建议患者住院治疗，患者及家属拒绝住院治疗，目前患者咳嗽、咳痰、恶心、头晕、乏力、胸闷，体温38.6℃，要求门诊输液治疗，给予口服补液盐，静脉滴注消炎药、补钾，降温等对症治疗。23:45时，患者出现胸闷痛，急查床边心电图提示:1急性心肌缺血;2.室性早搏二联律，值班医生立即给予硝酸甘油舌下含服后，15分钟后患者自诉症状有所缓解，因胸痛原因未明确，值班医师再次建议患者住院治疗，患者及家属当场拒绝住院，待输液治疗完后再决定是否住院治疗。 辅助检查：超敏心肌肌钙蛋白I（cTnI）为30.068ng/ml。 抢救经过:患者于早上06:00时如厕时摔倒，突发意识丧失，呼之不应，呈叹息样呼吸，面色发绀，未触及颈动脉搏动，考虑呼吸心跳骤停，立即给予抢救，持续胸外心脏按压，患者呼吸心跳未恢复，于早上07:30分宣布临床死亡。
【鉴定过程】
(一)尸表检查 女性尸体，尸长158cm，营养、发育正常。头颅五官无畸形，尸斑呈暗红色，位于腰背部及四肢背侧未受压部位，指压不褪色；尸僵存在于四肢大关节。 头顶部发长21cm，发色黑；双侧睑结膜苍白，双侧角膜轻度混浊。双侧瞳孔等大等圆，直径均为0.6cm；双侧鼻腔可见浅黄液体，双侧外耳道（-）；口唇粘膜发绀，牙齿及口腔黏膜未见损伤。 颈部皮肤完整，未见损伤，活动度无增大，气管居中。 胸廓对称无畸形，胸、腹部皮肤未见明显损伤，胸部未见骨折及出血，未触及皮下气肿及胸骨肋骨骨折。骨盆挤压、分离试验（-）。外阴未见损伤。余尸表检验（-）。 (二)解剖检验 头部：头皮及帽状腱膜完整无出血，头部额、顶、颞、枕部皮下及肌肉未见出血；颅骨无骨折；硬脑膜完整，硬脑膜外、下未见血肿。 颈胸部：颈部皮下及肌肉未见出血；舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折；喉头及气管内未见异物。胸廓对称，胸腺位置正常；左侧第2-5肋，右侧第2肋骨折伴肌肉组织出血。胸壁光滑，未见粘连，双肺饱满无塌陷，左侧胸腔见120ml清亮液体，右侧胸腔见80ml清亮液体，心包膜光滑、完整。 腹部：腹壁皮下脂肪厚2cm；膈肌高度：左侧平第5、6肋间，右侧位于第5肋；肝脏下缘位置：肝下缘右锁骨中线肋缘下4cm,剑突下2cm；大网膜位置正常；腹腔内见清亮淡黄色液体150ml；腹腔各器官位置正常；腹腔器官未见损伤；肠道无套叠、扭转、梗阻等异常，大、小肠腔内未见出血等异常。 各器官检查如下： 脑：重1200g，质软；脑底Willis环及分支完整，未见血管瘤、血管畸形改变，无破裂、出血，侧脑室无出血；大脑、小脑及脑干表面、切面检查未见出血及软化灶。 心：重340g。心外膜光滑完整，左心室壁厚1.0cm，右心室壁厚0.3cm。各瓣膜周径分别为：二尖瓣8.5cm，三尖瓣11cm，主动脉瓣6.2cm，肺动脉瓣6.0cm，各瓣膜未见渗出及赘生物。心脏质软，心脏各大血管未见发育异常和畸形，未见房室间隔缺损,动脉导管和卵圆孔已闭合。左、右冠状动脉开口正常，管腔未见狭窄。心脏表面及切面未见明显出血。心包腔内见约65ml清亮淡黄色液体，打开心脏见250ml暗红色流动血液。 肺：左肺重550g，右肺重680g。双肺表、切面淤血、水肿明显；气管腔内见大量淡红色液体及气泡。 肝：重1450g，大小27cm×16cm×8cm，表面光滑，呈暗红色，切面未见异常。 脾：重100g，大小12cm×9cm×3cm，包膜光滑，未见明显皱缩，表、切面未见异常。 胰：重120g，大小20cm×6cm×1.8cm，表、切面未见异常。 肾：左肾重80g，大小11cm×7cm×3.5cm；右肾重90g，大小11cm×7cm×3.8cm，皮质厚均为0.6cm；包膜光滑易分离，双侧肾皮髓质界限清楚，肾盂粘膜未见异常分泌物，肾盏未见扩张。 肾上腺：双侧肾上腺大小正常，未见出血。 胃：胃内空虚；胃壁粘膜未见出血、溃疡、坏死。 (三)组织病理学检验 脑：蛛网膜下腔血管淤血,未见出血及炎性细胞浸润；大脑、小脑、脑干神经细胞结构正常，间质淤血、水肿，未见出血及炎性细胞浸润。 心：弥漫性心肌细胞水肿，部分心肌纤维嗜酸性变及收缩带坏死，散在局灶性心肌纤维断裂、溶解、坏死，心肌间质轻度增宽，散在间质纤维化，心肌间质以淋巴细胞、单核细胞为主的炎性细胞浸润，散在心肌间质出血。 肺：双肺肺泡间隔增宽，部分肺泡间隔断裂并相互融合，肺泡间质淤血、水肿明显，灶性出血，细小支气管周围及肺泡间隔少量单核、淋巴细胞浸润，未见嗜酸性粒细胞浸润，弥漫性肺泡腔内粉染水肿液及脱落的肺泡上皮细胞。 喉头、气管：喉头及气管黏膜轻度水肿，黏膜及黏膜下少量单核、淋巴细胞浸润，未见嗜酸性粒细胞浸润。 肝：包膜完整，肝小叶结构清晰，肝细胞水肿，肝窦轻度扩张，汇管区见少许淋巴细胞浸润，未见嗜酸性粒细胞浸润。 脾：包膜完整，脾间质淤血、水肿，脾小结结构正常。 肾：肾单位结构清楚，间质淤血、水肿，肾小管腔内未见管型。 肾上腺：皮髓质组织结构未见异常，皮质球状带脂质轻度脱失。 胰：胰腺细胞结构正常，未见炎症及出血。 胃：腺体结构正常，黏膜下未见明显异常，间质轻度淤血、水肿，未见嗜酸性粒细胞浸润。 肠：黏膜下淋巴细胞增多，局部黏膜上皮脱落，未见坏死、出血，未见嗜酸性粒细胞浸润。 肠系膜淋巴结：淋巴滤泡反应性增生，间质血管扩张充血。 (四)辅助实验室检验 取死者心血行N端B型利钠肽前体(NT-proBNP)检测：结果为27113pg/ml。 (五)法医病理学诊断 1.病毒性心肌炎： 1）心脏质软，心腔扩张，心包腔积液； 2）心肌间质见大量以淋巴细胞、单核细胞为主的炎性细胞浸润，散在心肌间质出血； 3）弥漫性心肌细胞水肿，心肌纤维嗜酸性变及收缩带坏死，散在局灶性心肌纤维断裂、溶解、坏死； 4）双肺淤血、水肿，灶性出血，肺泡间隔少量单核、淋巴细胞浸润； 2.上呼吸道感染； 3.多器官（脑、肝、脾、肾等）淤血、水肿。 (六)毒物检验 尸检取死者心血行毒物检验：从梁华玲血液中检出地西泮、扑尔敏、氨基比林、安替比林成分。 未检出硝西泮、氯硝西泮、咪达唑仑、阿普唑仑、艾司唑仑、三唑仑、氯丙嗪、奥氮平、阿米替林、多虑平、丙咪嗪、氯氮平、卡马西平、扑热息痛、麻黄碱、巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、速可眠、尼可刹米、非那西丁、苯海索、敌敌畏、甲胺磷、乙酰甲胺磷、马拉硫磷、乐果、甲基对硫磷、对硫磷、敌鼠钠盐、苯丙胺、甲基苯丙胺(冰毒)、MDA(3.4-亚甲双氧苯丙胺)、MDMA(3.4-亚甲双氧甲基苯丙胺，摇头丸)、对-甲氧基甲基苯丙胺、单乙酰吗啡、吗啡、乙基吗啡、美沙酮、甲卡西酮、可卡因、咖啡因、氯胺酮(K粉)、可待因、度冷丁、曲马多、海洛因、四氢大麻酚、四氢大麻酸等毒药物成分。
【分析说明】
经对死者梁某某进行法医病理学系统尸体解剖、组织病理学检验，结合辅助检查及案情经过，分析如下： 1.尸检未检见机械性损伤、机械性窒息的相应损伤及法医病理学改变，无证据支持梁华玲因机械性损伤及机械性窒息死亡。 2.取死者心内血行毒药物筛查，检出地西泮、扑尔敏、氨基比林、安替比林成分，其为常见的镇静、感冒、解热镇痛药物，并未检出其他等常见毒品、镇静安眠药、农药等毒药物成分，故可排除死者因以上毒药物中毒而死亡。 3.尸检死者喉头、声门裂未见明显水肿狭窄，显微镜下喉头、气管、肺、肝、胃肠等器官组织未检见嗜酸性粒细胞浸润等法医病理学改变，以上所见结合临床经过分析，梁某某因药物致过敏反应死亡依据不足。 4.尸检见死者心脏质软，心腔扩张，心包腔积液，弥漫性心肌细胞水肿，心肌纤维嗜酸性变及收缩带坏死，散在局灶性心肌纤维断裂、溶解、坏死，心肌间质大量以淋巴细胞、单核细胞为主的炎性细胞浸润，散在心肌间质出血，双肺淤血、水肿，灶性出血，肺泡间隔少量单核、淋巴细胞浸润，并结合辅助检查结果（NT-proBNP为27113pg/ml，cTnI）为30.068ng/ml），以上所见符合病毒性心肌炎的法医病理学改变，且其病变程度严重，可以引起死亡。 6.其余各器官组织呈淤血、水肿等死亡过程中一般性改变，未检见明显疾病病理学改变。
【鉴定意见】
梁某某符合病毒性心肌炎致急性心功能衰竭死亡。
