案例内容
【案例背景】
（一）基本情况 安好（化名），女，44周岁，2015年3月入所，强戒期限为两年，中专文化，离异，无业。四年吸毒史，初次强戒，入所前吞食异物，留所观察15日。入所后遵规守纪，但血压一直不稳定，经我所医务科诊断为高血压，最高值为186/104mmHg，口服降压药治疗，血压较稳定时，最高值为148/80mmHg。2015年11月曾因肾结石，发高烧，紧急出所治疗。因行为情绪异常，于6月17日到*市第一专科会诊为焦虑状态，遵医嘱口服抗抑郁药后有所好转，7月10日该人情绪又出现不稳定状态，医生给予调整口服药观察治疗。因情绪状态仍不稳定，调整药物观察，再次出所看病,?8月1日再次到第一专科会诊为脑供血不足、心肌缺血、焦虑状态未达到焦虑症和抑郁程度，按第一专科医嘱药物治疗，情绪逐步稳定。经医嘱曾服用：丹参滴九、肾石通、帕罗西丁、米氮平、丁螺。心理测试结果：气质类型为胆汁质一般型。Scl-90：F1 1.83、F2 1.2、F3 1.88、F4 1.46、F5 1.4、F6 1.16、F7 1、F8 1.66、F9 1.6无异常，其中，F1躯体化障碍、F3人际关系敏感、F8偏执、F9精神病性倾向四项指标为正常范围值内略高。 过往史：兄弟姊妹8人，行六，13岁时骑自行车曾晕倒；21岁时也曾晕倒过一次，两次早上均未吃饭；2011年开始吸食冰毒；曾患肾结石、心肌缺血、心肌弱、脑供血不足。 （二）咨询原因 1. 大队长告急：“她说让我救救她，我们队里现在能想的办法都想了，大夫也看了，第一专科医院也去了，她说她得了抑郁症，药也吃了，还是不见好啊，我现在快得抑郁症了，准确地说是焦虑”。“能不能干预一下，做一段心理咨询？” 2. 大队心理咨询师的困惑：“感觉她不像抑郁症，但也不像是装病，似乎有人关注就好不少，很奇怪的感觉，民警说安好的症状很像书上说的抑郁症症状，大家都很担心，你说会不会对关注产生依赖了?” （三）咨询师主观印象和鉴别诊断 来访者头脑清晰，叙述时情绪激动、语速稍快、眼中含泪，情绪起伏较大，有急切的求助要求，无明显“三低”症状，戒治期已过大半，有明显的现实冲突和焦虑。负性情绪持续时间较短，且有明显的躯体化症状，排除抑郁症和焦虑症。另外，在交谈的过程中感觉安好喜欢交际和自我表现，常以自我为中心，且情绪多变，并带有戏剧化色彩，有较强的幻想性和依赖性，易接受暗示。在人际关系受挫折或应激情况下有自伤和自杀的想法，依据美国的《心理障碍诊断与统计手册》第四版（DSM-IV）和我国的相关诊断标准，初步判断安好的状态属表演型人格障碍的焦虑反映，并可能伴有情绪导致的躯体化反映，或因疾病产生的躯体化反映。建议全科医生和精神科医生进一步会诊。
【方案制定】
了解人格特质，仔细辨症、深入访谈，支持性陪伴， 在倾听的过程中寻找调整认知的契机，适时对负性情绪进行转移、升华。 （一）应急措施 外松内紧，密切观察，及时与医院沟通，嘱咐大队民警淡化负性情绪的反映和关注，对表达出的负性情绪用心观测，不危及生命和场所安全不予理睬；多加关注和强化。 （二）提高认识 帮助安好了解自己人格中的局限和情绪与躯体的交互作用。只有正视自己，才能扬长补短，适应社会环境，拥有健康的身体。如果不能正视自己的局限，就常常会碰壁、甚至会导致身心疾病。 （三）情绪自我调整法 表演型人格的情绪表达过分，别人常无法接受，帮助她体会自己情绪表达的过火之处，以便在以后的情绪表达上适当控制，达到自然、适度的效果。 （四）转移、升华法 表演型人格有一定的表现力，因此对安好“将计就计”，引导其把兴趣转移到诵读、赛歌、八段锦、康复劳动等活动中去，使她原有的淤积能量在各种活动中得到升华。
【实施情况】
（一）首次咨询：8月7日9：30-10：20 咨询师：“你好，有什么需要帮助的？” 安好：“刘老师，我想咨询，你帮帮我吧，我现在早晨经常不到四点钟就醒，闹心，强挺着，象有人要来抓、撕我的心一样，好容易忍到起床了，心闷得要死，心难受时吃丹参滴丸，感觉活着没意思，真是不想活了。” 咨询师：“哦，心难受，想过死，想过具体的死法吗？这种想法是从什么时候开始的？” 安好：“近十天、近半个月开始。对，是从7月10号开始，没想过具体死法”。 咨询师：“哦……那段时间有什么重要的或不愉快的事儿发生吗？” 安好详细叙述了她与民警及同寝室学员之间的几次不愉快。“其实我是个特别要强的人，从不想给别人添麻烦，可是尿裤子这事儿怎么就会发生在我身上呢?”“还有，快回家了，孤独，儿子25岁了，不用我管，兄弟姊妹情淡，基本不来往，04年离异，11年溜冰，后来同居的不吸毒，对不住人家，也不能在一起了。想想，唉……”“以前做生意，出去虽有房住，但就是闹心，你说我再闹心可怎么办呢?”“以前我也不痛经，可现在经常肚子绞劲儿疼，有时也不是生理期，还有点儿恶心、想吐，唉……”静静地听她吐着苦水，感觉陪伴远大于说教，共情更有利于建议。“其实生活中有很多要强的人由于接受不了现实的难堪和困境，但又很难表达自己负性的情绪，所以就转化成了躯体化的疾病，严重的如瘫痪、失聪、失明等，但他们的器官功能良好，并没有发生气质性改变，所以不妨给自己的情绪找个无伤的出口”我向她阐释道。“假如你说的这些事情发生在其他人身上，你想对那人说些什么。”“如果再遇到什么不好表达出来的负性情绪，或自己心理过不去的坎儿，可以把它写出来或画出来撕碎，这样负性情绪就会被宣泄掉，早晨如果实在难受可适当喝点儿温开水或热水试试”。 （二）第二次咨询：8月21日9：20-10：10 安好：“上次谈完话我就进车间了，跟着收拾材料、发东西、参加生产了，你说的可真对！早晨我发现喝点儿热水就不那么闹心了，喝点儿热水以后胃就舒服多了，比什么都好使，但早晨有时还四点多钟就醒。”“就是还有很多不开心” 咨询师：“能说得具体些吗，比如……？” 安好：“给我调铺了，现在靠门，被叠得不好就闹心，越闹心越叠不好，越叠不好就越闹心……”“她们吵架，说话声大，我就感觉受不了、闹心……” 咨询师：“那什么时候或做什么事的时候你不闹心呢？” 安好：“我要是来回走，多做点儿不一样的事儿就不闹心，要反复只做一件事，就闹心”“刘老师我特别喜欢你说话的语气和声音，我唱歌、背《新三字经》、看书的时候都不闹心，我背的可快呢，我想看书……”安好又叙述了些她与学员间的纷争与纠结，在叙述过程中发现安好易受暗示，而且只要把精力投入到新鲜、有趣、易吸引注意力的地方，焦虑情绪就会缓解，因此向其推荐健身操《八段锦》和《遇见未知的自己》等系列阅读。 （三）第三次咨询：8月28日上午9：20-10：10 安好：“刘老师真好，我就盼着咨询呢，前几天都挺好的，书已经看一遍了，打算再看两遍，可这两天又有点犯病了，血压又高了，你说我真的能好吗？” 咨询师：“只要你想好，并朝这方向努力，我相信能行。” 安好：“真的？！嗯……那我试试，我现在早晨好多了……” 咨询师：“这几天发生什么了，你有什么感受，都让你想到了什么？” 安好：“生气，那天我气得都不行了……我感觉她处处都针对我。” 咨询师：“现在回想起那时的情境你有什么感受，生气、委曲、愤怒、尴尬、无助究竟是哪种情绪，哪种情绪更多些。” 安好：“是生气和无助吧。” 咨询师：“生气时身体都有什么反映，那位学员和其他学员的关系怎样?” 安好：“生气时，头痛，血压也高了。她和其他人的关系也不好，经常和别人发生矛盾，对人耍态度，班级其他人也不喜欢她，在队里人缘儿也不怎么样。” 咨询师：“你说她就是一个人缘儿和性格都不怎么好的人，那就是说……” 安好：“嗯，其实，她也不光是针对我。奇怪，我好象不那么生气了？” 我继续倾听安好的宣泄，适时启发她的思考，引导她关注自身及她人的情绪和感受，体验自身情绪和躯体的交互作用，并试着用提问方式拓宽她的思维。
【案例基本情况】
【方案制定】 了解人格特质，仔细辨症、深入访谈，支持性陪伴，在倾听的过程中寻找调整认知的契机，适时对负性情绪进行转移、升华。 （一）应急措施 外松内紧，密切观察，及时与医院沟通，嘱咐大队民警淡化负性情绪的反映和关注，对表达出的负性情绪用心观测，不危及生命和场所安全不予理睬；多加关注和强化。 （二）提高认识 帮助安好了解自己人格中的局限和情绪与躯体的交互作用。只有正视自己，才能扬长补短，适应社会环境，拥有健康的身体。如果不能正视自己的局限，就常常会碰壁、甚至会导致身心疾病。 （三）情绪自我调整法 表演型人格的情绪表达过分，别人常无法接受，帮助她体会自己情绪表达的过火之处，以便在以后的情绪表达上适当控制，达到自然、适度的效果。 （四）转移、升华法 表演型人格有一定的表现力，因此对安好“将计就计”，引导其把兴趣转移到诵读、赛歌、八段锦、康复劳动等活动中去，使她原有的淤积能量在各种活动中得到升华。 【实施情况】 （一）首次咨询：8月7日9:30-10:20 咨询师：“你好，有什么需要帮助的？” 安好：“刘老师，我想咨询，你帮帮我吧，我现在早晨经常不到四点钟就醒，闹心，强挺着，象有人要来抓、撕我的心一样，好容易忍到起床了，心闷得要死，心难受时吃丹参滴丸，感觉活着没意思，真是不想活了。” 咨询师：“哦，心难受，想过死，想过具体的死法吗？这种想法是从什么时候开始的？” 安好：“近十天、近半个月开始。对，是从7月10号开始，没想过具体死法”。 咨询师：“哦……那段时间有什么重要的或不愉快的事儿发生吗？” 安好详细叙述了她与民警及同寝室学员之间的几次不愉快。“其实我是个特别要强的人，从不想给别人添麻烦，可是尿裤子这事儿怎么就会发生在我身上呢?”“还有，快回家了，孤独，儿子25岁了，不用我管，兄弟姊妹情淡，基本不来往，04年离异，11年溜冰，后来同居的不吸毒，对不住人家，也不能在一起了。想想，唉……”“以前做生意，出去虽有房住，但就是闹心，你说我再闹心可怎么办呢?”“以前我也不痛经，可现在经常肚子绞劲儿疼，有时也不是生理期，还有点儿恶心、想吐，唉……”静静地听她吐着苦水，感觉陪伴远大于说教，共情更有利于建议。“其实生活中有很多要强的人由于接受不了现实的难堪和困境，但又很难表达自己负性的情绪，所以就转化成了躯体化的疾病，严重的如瘫痪、失聪、失明等，但他们的器官功能良好，并没有发生气质性改变，所以不妨给自己的情绪找个无伤的出口”我向她阐释道。“假如你说的这些事情发生在其他人身上，你想对那人说些什么。”“如果再遇到什么不好表达出来的负性情绪，或自己心理过不去的坎儿，可以把它写出来或画出来撕碎，这样负性情绪就会被宣泄掉，早晨如果实在难受可适当喝点儿温开水或热水试试”。 （二）第二次咨询：8月21日9:20-10:10 安好：“上次谈完话我就进车间了，跟着收拾材料、发东西、参加生产了，你说的可真对！早晨我发现喝点儿热水就不那么闹心了，喝点儿热水以后胃就舒服多了，比什么都好使，但早晨有时还四点多钟就醒。”“就是还有很多不开心” 咨询师：“能说得具体些吗，比如……？” 安好：“给我调铺了，现在靠门，被叠得不好就闹心，越闹心越叠不好，越叠不好就越闹心……”“她们吵架，说话声大，我就感觉受不了、闹心……” 咨询师：“那什么时候或做什么事的时候你不闹心呢？” 安好：“我要是来回走，多做点儿不一样的事儿就不闹心，要反复只做一件事，就闹心”“刘老师我特别喜欢你说话的语气和声音，我唱歌、背《新三字经》、看书的时候都不闹心，我背的可快呢，我想看书……”安好又叙述了些她与学员间的纷争与纠结，在叙述过程中发现安好易受暗示，而且只要把精力投入到新鲜、有趣、易吸引注意力的地方，焦虑情绪就会缓解，因此向其推荐健身操《八段锦》和《遇见未知的自己》等系列阅读。 （三）第三次咨询:8月28日上午9:20-10:10 安好：“刘老师真好，我就盼着咨询呢，前几天都挺好的，书已经看一遍了，打算再看两遍，可这两天又有点犯病了，血压又高了，你说我真的能好吗？” 咨询师：“只要你想好，并朝这方向努力，我相信能行。” 安好：“真的？！嗯……那我试试，我现在早晨好多了……” 咨询师：“这几天发生什么了，你有什么感受，都让你想到了什么？” 安好：“生气，那天我气得都不行了……我感觉她处处都针对我。” 咨询师：“现在回想起那时的情境你有什么感受，生气、委曲、愤怒、尴尬、无助究竟是哪种情绪，哪种情绪更多些。” 安好：“是生气和无助吧。” 咨询师：“生气时身体都有什么反映，那位学员和其他学员的关系怎样?” 安好：“生气时，头痛，血压也高了。她和其他人的关系也不好，经常和别人发生矛盾，对人耍态度，班级其他人也不喜欢她，在队里人缘儿也不怎么样。” 咨询师：“你说她就是一个人缘儿和性格都不怎么好的人，那就是说……” 安好：“嗯，其实，她也不光是针对我。奇怪，我好象不那么生气了？” 我继续倾听安好的宣泄，适时启发她的思考，引导她关注自身及她人的情绪和感受，体验自身情绪和躯体的交互作用，并试着用提问方式拓宽她的思维。
【案例思考】
大队反馈：情绪较平稳，积极参加各种文体活动和习艺劳动，焦虑症状缓解。 来访者反馈：“挺好的，自己能控制住情绪，喜欢背《新三字经》，能按时参加生产，暂时不用咨询了，有事再来找您。” 咨询师的主观感受：安好的焦虑情绪得到显著缓解,但感觉尚无质变,分管民警和大队心理辅导员还需适时引导方能巩固，建议继续加强情趣的转移与升华。 回顾本案有以下几点反思： 1、场所心理咨询师的尴尬。表演型人格障碍的心理矫治应属心理治疗师和精神科医生的治疗范畴，且人格障碍和边缘型人格障碍的心理矫治和心理治疗或心理咨询通常需要长程（三至五年）矫治、治疗或咨询方能有显著改善，而笔者虽有丰富的一线心理咨询经验和鉴别诊断能力却无医科背景和鉴别诊断的资质及权利；环境所限，强制隔离戒毒场所内也无法做长程心理咨询，而且咨询设置又经常难以有保障，所以对此类强制隔离戒毒人员焦虑情绪只能做暂时缓解，很难进行深入的心理矫治。如在场所内持续咨询，咨询师应接受相应的培训与督导。 2、场所鉴别诊断的局限。鉴别诊断应由全科医生或精神科医生从来访者的生理、心理和日常行为等多维度、全方位综合考量，仔细辨症；而目前场所内无全科医生和精神科医生，很多问题只能出所，存在总体性、持续性和及时性不足的问题。 3、调整理念，加快复合型人才的培养。强戒人员既是病人，同时又是违法者和受害者，要彻底治愈并保持操守，减少复吸率，应加大医疗、法制和教育的力度，尽早培养出本系统懂管理、善教育、通医疗的一线民警或精医术、通管教、善戒毒的全科医生或精神科大夫的专家型民警，并向全体民警普及心理学和医学知识，提高民警对强戒人员的综合矫治能力。 4、转移、升华，是场所心理矫治之根本。强戒人员大多都存在情绪、情感障碍和人际关系问题，相当一部分属人格障碍和边缘型人格障碍，他们往往负性能量很足，且具有强大破坏力，但同时又具有许多才艺和天生的感染力。在实践过程中发现，听书、读书、观影和音、体、美等丰富的场所文化活动不仅能启发诱导戒毒人员认识自我、调整认知、实现减压放松和自我成长，还能充分挖掘潜能、培养良好的兴趣爱好，使其负性能量得到充分的转移和升华。因此，适时引导有人格障碍和边缘性人格障碍特质的人，投身于表演艺术或各种艺术活动之中，是一条很有效的自我完善和转移、升华之路。 注：1、表演型人格障碍 (Histrionic Personality Disorder)又称癔症型或寻求注意型人格障碍，是一种以过分感情用事或夸张言行以吸引他人注意为主要特点的人格障碍，非诈病，是一种比较棘手的心理障碍。即使在心理学最发达的美国临床治疗效果也很不乐观。这种心理障碍呈现出高自杀率，在国外经常采用住院治疗。心理疗法方面可以采用认知行为疗法和精神分析疗法对其成长史进行涉入分析。但临床上应用最多的还是认知行为疗法。精力集中在改善来访者者的人际交往上并且教会她们如何表达她们的渴望与需要。目前尚无较好的具体治疗方法，但应持积极态度进行矫治。 2、肾结石的典型症状：腰腹部绞痛、恶心、呕吐、烦燥不安、腹胀、血尿等，如果感染，也可能出现畏寒发热等现象。 3、心肌缺血，劳累或精神紧张时会出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射的临床症状。 4、抑郁症三低症状又叫三少，即情绪低落、思维迟滞和运动减少（迟缓）。
