案例内容
【案例背景】
杨某是一名艾滋病、同性恋戒毒人员，首次强制隔离戒毒。性格内向，沉默寡言，人际关系较差。五个月前向一名同大队戒毒人员（男性）示好，被拒后出现心慌，伴有烦躁不安，生气，情绪低落。被示好人的一个声音、动作就能引发该人生气、心慌、烦躁不止，午觉入睡困难，凌晨早醒。心理测试结果显示中度抑郁，重度焦虑。咨询师根据其个性特征和问题特点，与其商议采用认知行为疗法和系统脱敏疗法治疗。经过12次咨询，该人烦躁不安、焦虑情绪显著减轻，不讨人喜欢、我没有吸引力等功能不良的核心信念得到调整，能正确认识自我，取得了较好的咨询效果。
【案例基本情况】
一、基本情况 （一）人口学资料 杨某，男，28岁，初中文化，因吸食冰毒且感染HIV于2018年10月转入我所集中管理。父母均是农民，家中长子，还有一个妹妹。无重大躯体疾病历史，家族无精神疾病历史。 （二）成长经历 该人九岁时因家境困难父母外出工作，两年后又被送到外公家，从此杨某变得内向，不爱说话。15岁进入社会，做过餐厅服务员、理发店学徒、理发师。在理发店结识了同性恋男朋友，后因男朋友结婚对其造成很大打击，导致长期伤心难过。23岁时创业，开了理发店，后染上毒瘾，因同性恋感染上HIV。 （三）现实表现 进入戒毒所后，该人表现出话不多，人际关系较差。该人主诉，难以接受被强戒的事实，因感觉同班的戒毒人员躲着他，不和他说话，而出现心慌，伴有烦躁不安，生气，情绪低落。后面逐步发展为听见其他学员说话，会感到生气、烦躁、心脏高速运转。白天午觉入睡困难，凌晨两三点后就睡不着了。 （四）咨询师观察和了解的情况 1.心理咨询师的观察：求助者身高约1.75米，体型中等，衣着整洁，举止得体，讲话声音清晰但很小，意识清楚，思路清晰，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有主动求助的要求。与咨询师刚开始交谈时较拘谨，在谈话后逐渐放松。 2.同班戒毒人员反映：求助者平时话不多，与大家相处融洽，爱帮助别人。最近情绪低落，总是一个人坐着发呆。 3.分管民警反映：杨某最近精神状态很差，情绪低落，身体也有些不适，经常求医。平时很少找同班所管人员聊天，自己有事也很少向队长反应，总是闷着。 （五）心理测试结果 贝克抑郁自评量表（BDI）测试，总分19分，为中度抑郁程度。贝克焦虑量表（BAI），总分49分，大于45分，焦虑状态偏高。 二、评估与诊断 （一）诊断 该求助者经历过较强烈的现实性刺激，其内心冲突具有现实意义，有主动救治愿望，生理、心理和社会功能上受到一定影响，开始泛化到生活的其他方面，求助者没有器质性病变，排除神经症和精神疾病可能，故诊断为严重心理问题。 （二）原因分析 生物原因：未发现引发心理与行为问题的生物学因素。 社会原因：求助者因为被强戒受到心理打击；求助者的母亲和舅舅对孩子的管教较严厉，经常批评该人，降低了其社会适应能力和自信心；从小未得到父亲关心，童年时生长环境的变动，对其性格形成造成影响。 心理原因：求助者一方面性格较内向，与他人交往较少，另一方面由于曾多次受到母亲的批评，自信心不足，以至对自己产生过低的自我评价，造成了社会适应不良。求助者存在认知偏差，认为自己太内向，不讨人喜欢，害怕别人不喜欢自己，因此尽量避免与人过多交往。这反过来强化了对自己内向、不讨人喜欢的看法，易产生恐惧、紧张的不良情绪。 三、咨询目标的制定 根据以上的评估与诊断，与求助者共同协商确定如下咨询目标： （一）近期目标： 1.缓解求助者的失落，烦躁不安，易生气情绪； 2.减轻求助者的消极认知； 3.改善求助者失眠状态。 （二）具体目标：改变其消极的认知模式，协助求助者构建良好的人际沟通和社会交往。 （三）长期目标：使求助者正确看待自己，提高自信心及自我价值感，学会自我心理调控，促进心理健康发展。 四、咨询方案的制定 根据求助者诊断和评估，该人因不合理认知和对特定情境、人物出现情绪和行为上的问题。同时因自身年轻、领悟和学习能力较强，适用于认知行为疗法和系统脱敏疗法。 五、咨询过程 （一）诊断评估与咨询关系建立 本阶段是咨询的最初阶段，使用摄入性会谈和心理测验法进行，主要目的是了解基本情况，建立良好的咨访关系，确定主要问题，探寻求助者的改变意愿，进行咨询分析，简要介绍咨询方案和原理。 由于该求助者曾经参加过心理咨询师的团体辅导课程，期间得到了咨询师的充分的尊重和无条件的接纳，双方建立了较好的信任关系，这为此次心理咨询的顺利开展打下了很好的基础。第一次访谈了解到该人近期出现失落，烦躁不安，易生气，没有精神，不能自控地去关注某人，胸闷、喘不上气，睡不着，早醒等症状。求助者详细讲述了触发症状的事件，烦躁的程度、持续时间、频次。咨询师还让求助者讲述最近“自己的一天”印证该人症状、强度、频次。然后让求助者填写贝克抑郁自评量表和焦虑量表，求助者对心理测试结果很关心，并表示很想改变这种现状。鉴于求助者的改变意愿强烈，咨询师及时分析了求助者的情况，并向求助者介绍了认知疗法和脱敏疗法，最后与求助者共同制定了近、远期目标和咨询方案。 （二）心理帮助 首先采用认知行为疗法让求助者识别出自己的自动化思维。通过结合该人具体事件举例，讲解自动思维的含义，让其知道自动化直接影响着我们的情绪和行为。如果我们对一些功能不良的自动化思维进行合理的调整，相应的情绪和行为就会有所改变。该人经过自己的理解，能找到“他在背后故意议论我，想让我生气”“别人都不想我好”等自动化思维，然后咨询师通过苏格拉底式提问，逐步帮助该人改变自动思维。同时，让求助者把此次咨询对话记录下来，当再次发生类似情况时拿出来读一读，就会有成效。咨询结束后通过作业，让该人产生愤怒、焦虑烦躁情绪时，写出相应的事件、想法与行为，填写“思维自检”工作表和思维记录表。学会自己识别自动化思维，并及时缓解不良情绪，改善不适行为。 其次对核心信念做工作。通过箭头向下技术和追踪自动思维，发掘核心信念，引导患者探索核心信念的形成过程，触发条件，以及形成的行为假设，重新理解早年的负性生活事件，在旧信念基础上形成更加适应性的信念，如“我无能”重新表述为 “我希望自己是有能力的人，但这并不意味着我必须每件事情都做好，就算犯错也是可以接受，这并不意味着我是一个没有能力的人”。运用曲折表和正向数据日志来巩固新的核心信念，建立支持系统，为治疗结束做准备。 最后，通过系统脱敏疗法，降低求助者因某特定人物交往引起的烦躁、焦虑情绪。具体步骤为让求助者学习放松技巧，建立焦虑等级、进行脱敏训练。最后，通过布置咨询作业，让该人每天在班里复习放松训练，每天3次。求助者能够按时完成作业，将每日的事件与想法记录下来，并将每日的焦虑、烦躁体验记录下来，作业完成情况良好。 （三）结束与巩固 首先反馈上次咨询作业，并及时评价完成情况。接着对求助者的进步和成就进行总结，给予正性评价与建议。最后结束咨询，注意调整自己的不合理信念，加强自我放松的方法在今后生活上的应用。 六、效果评估 （一）心理测试评估 从后测数据来看，贝克抑郁自评量表，总分10分，无抑郁。贝克焦虑自评量表，总分38分，无明显焦虑状态。 （二）效果评估 一是求助者自我评估。烦躁情绪明显减轻，胸闷、喘不上气情况消失，睡眠质量变好，能和被表白对象正常相处。 二是咨询师评估。杨某烦躁情绪状态好转，消极认知减少，自信心增强，已达到咨询目的。 三是其他戒毒人员评估。杨某比以前外向，能主动与大家打招呼、沟通交流了。 四是管班民警评估。杨某心情明显好转，话也比之前多了，平时与其他戒毒人员相处也很融洽。
【案例思考】
一、心理咨询师的尊重接纳是取得效果的前提。我所收押的艾滋病戒毒人员兼具“艾滋病病毒感染者”“强制隔离戒毒人员”“同性恋”多重身份，自身面临着诸多心理健康方面的问题，焦虑抑郁等负性情绪严重，对未来悲观绝望。同时人格上也具有独特性，更敏感、多疑，偏执等。加上公众对艾滋病的恐慌和歧视，对“同性恋”的不接纳、不理解均会加重焦虑、抑郁、歧视感、内疚感、自杀倾向等众多心理问题的发生，这对我所心理干预提出了巨大的挑战。对这类特殊人群的心理治疗，只有在尊重和接纳的前提下，才能将心理咨询继续下去。本案例中，咨询师对杨某的尊重以及无条件接纳，促使杨某对咨询师充分信任，愿意讲出对其他人难以启齿的问题，促进了咨询的顺利开展，达到助人的效果。 二、求助者的强改变意愿、积极参与是取得效果的关键。俗话说：“牛不喝水强按头也是白费”，心理咨询也一样。如果求助者不愿意改变，没有求助动机，而是被人逼着来的，取得咨询效果是非常困难的。求助者主动打开自己，向咨询师提供尽可能多的信息，心理咨询师才能给予针对性的帮助。另外，求助者的转变提高，是咨询师和求助者共同努力的成果，但求助者占更大的比重。“三分治、七分养”，在本案例完全适用。咨询师开展的咨询次数和时间是有限的，需要求助者将所学所思在生活中持续运用，不断练习，再次出现类似情景、情绪以及行为时，才能成功应对，实现自助的效果。
