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案例内容
【案例背景】
戒毒人员马某，男，25岁，未婚，初中文化程度，无业，2015年12月至2017年6月，在兰州市榆中戒毒所接受戒毒。2018年11月因吸毒再次被兰州市公安局城关分局决定强制隔离戒毒2年，2021年3月在甘肃省第一强制隔离戒毒所接受强制隔离戒毒。 戒毒人员马某在入所体检时，躯体状况良好，精神状况差，思维混乱，自述既往精神分裂症病史，曾于2016年7月在兰州市第三人民医院住院治疗6个月，诊断为“精神分裂症”，服用利培酮片5 mg/d治疗，病情基本平稳，出院后至入所前间断服药治疗，病情时轻时重。
【案例基本情况】
（一）个人情况 戒毒人员马某，性格内向，病程3年，家庭条件一般，父母离异，日常父母疏于对马某管教，缺乏沟通，初中毕业后无业在家，2014年在兰州市某KTV上班，结识部分社会无业人员，开始接触毒品，2015年2月开始间断吸食海洛因、冰毒，2016年5月戒毒人员马某因与女朋友发生矛盾，争吵后吸食毒品（以冰毒为主，具体量不清），出现幻听、幻视症状，感觉周边有人在偷窥自己，跟踪自己，监视着自己的一举一动，时常听到有人在他耳边自己说话，总感觉周边的人都在说他坏话，嘲笑他，多次冲家人发脾气、摔东西，行为懒散，时常自言自语，畏惧和人交往，遂待业家中。2016年7月马某于兰州市第三人民医院诊断为“精神分裂症”，服用利培酮片5 mg/d治疗，症状部分缓解，出院后间断服药治疗，病情时轻时重。2019年以来，戒毒人员马某仍时有上述症状出现，日常性格孤僻，行为懒散，不愿与人交往。戒毒人员马某因担心药物副作用，多次自行停药，在家人的劝说和督促下被动服药，父母三代无其他精神异常者。 （二）症状判断 按照美国精神障碍诊断与统计手册第4版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， FourthEdition， DSM-IV ），戒毒人员马某具有精神分裂症的特征性症状：幻觉、妄想症状，社会功能明显受损，病程达到3年，诊断为精神分裂症。被害妄想症，偏执型。 （三）病因分析 1.戒毒人员马某从小父母离异，日常父母疏于对马某管教，缺乏沟通，家庭安全感无法正确获取，由弗洛伊德的人格层次理论分析而得，人格形成无法得到正常的发展，并通过自我防御机制压抑到无意识当中，使其心理发展出现偏差，出现自卑、缺乏自信，亟需他人认可地残缺、缺失人格的形成。 2.戒毒人员马某初中毕业后无业在家，在KTV上班期间结识部分社会无业人员，导致其过多接收社会不良风气和意识形态的冲击，通过弗洛伊德的自我防御机制理论可以得出，戒毒人员马某尚不健全和完善自我防御机制和残缺的人格并不能有效和很好的自我防御，迫使其在毒品上寻求短暂地、消极地防御，并迫切的从社会无业人员、女朋友处得到应有的安全感和认同感，以达到自我安慰和自我防御。 3.戒毒人员马某在与女朋友发生矛盾纠纷后，自认为其无法得到社会的认可，无法从社会人员、女朋友处获取认可，吸食毒品寻求自我逃避，并不能排除新型合成毒品对其心理造成更深层次的影响，强烈的自卑感和安全感的缺失，从压抑的潜意识中爆发，不断自责而又反复自我安慰，当自我安慰建立的精神世界无法得到支撑时，戒毒人员马某自我防御体系崩塌，使其产生被害妄想。 （四）制定方案 以下方案由甘肃省第一强制隔离戒毒所综合医院与兰州市第三人民医院沟通完成。 1.药物治疗方案 利培酮片5 mg/d 奥氮平10mg/d 2. 认知行为治疗方案 参照《重性精神疾病的认知行为治疗指南》及《精神分裂症认知行为治疗操作规范》，对戒毒人员马某实施系统规范化的治疗。 程式的主要内容有：精神分裂症CBT基本理论；案例解析，针对幻觉、妄想、阴性症状、情绪症状的CBT技术，提高服药依从性和预防复发；治疗中的问题和注意事项。 治疗师为兰州市第三人民医院精神科医师，具有5年以上的认知行为治疗经验。 本案例共治疗12次，每次45一60 min ，持续12周。总体分成3个阶段，其中，第1一2周每周2次，第3一8周每周1次，第9一12周每2周1次。为了保证治疗效果，治疗师每周接受1次同伴督导，每2周接受1次专家督导。在治疗前、治疗6周与治疗12周后各进行一次量表评估以观察戒毒人员马某的变化。 （五）评估工具 精神病症状评定量表（Psychotic Rating Scales，PSYRATS）含有评价幻听11个条目和妄想6个条目，涉及症状的频率、强度、痛苦程度、对生活的影响等方面，各项从轻到重记为0-4分，分数越高，表明症状越严重。 非理性信念量表（Irrational Beliefs Scale，IBS）：含有22个条目，评价戒毒人员马某的功能失调性信念，分为低挫折耐受、概括化评论和绝对化要求3个分量表，每个条目1（完全不同意）-- 5（完全同意）记分，分数越高，表明信念越不合理。 个体和社会功能量表（Personal and Social Per-formance Scale，PSP）：共4个条目，分别为工作和学习、个人和社会关系、自我照料、干扰及攻击行为，按无、轻、中度、明显、严重、非常严重评定，最后予以总体评定（1-100分），分数越低表示社会功能损害越重。 （六）治疗过程 1.初期阶段（第1-4次）：搜集资料、制定目标、引入治疗。 全面收集戒毒人员马某的基本信息、疾病经过、症状表现等病史资料和成长经历、家庭环境、人际关系、病前性格等心理资料。注意治疗关系的建立，给予戒毒人员马某温暖和支持。初次接触时，戒毒人员马某常表达出对未来的担心，治疗师予以积极鼓励和适当的宽慰，以减轻戒毒人员马某的病耻感和焦虑情绪，比如 “心理问题对于每个人都有可能出现”，“压力过大、情绪紧张或睡眠缺乏可使人们产生幻觉”，“许多患有精神疾病的人同样生活得很好，工作很出色”等。 精神分裂症戒毒人员马某由于执行功能受损，常常难以完成复杂的任务，因此制定治疗目标时需充分考虑戒毒人员马某的能力，目标应明确、具体而可行。治疗师与戒毒人员马某讨论协商后，共同制定的目标是：减轻幻听带来的痛苦，适当与别人交往，增加有益的活动，减少病情复发。戒毒人员马某将治疗目标写在纸上，列出明细，辅助小组每日提醒，管教民警督促、指导等。 引入认知行为治疗时，治疗师介绍基本工作原理和对心理疾病的良好效果，说明其与戒毒人员马某既往接受的治疗有何不同，增强戒毒人员马某对治疗的信心。治疗师强调戒毒人员马某的责任，指出他才是自己问题的专家，鼓励其做出努力“心理出现了问题，除了接受医生的帮助，自己还需要努力，在心理和行为上进行调整才能尽快恢复正常” 。戒毒人员马某对此表示理解和接受，并且承诺积极配合治疗。 2.中期阶段（第5-10次）：针对戒毒人员马某的幻觉、妄想症状进行干预 针对幻觉：治疗师对戒毒人员马某幻听进行合理归因，经常使用的解释是，在感觉剥夺、睡眠剥夺或极端情绪下容易出现幻觉，如：“心理学家做过一个实验，给一个人戴上眼罩，用耳塞堵住耳朵，手臂戴上套袖和手套，腿脚用夹板固定，让他单独呆在实验室里，几乎完全失去了与外界的联系。三四天后，此人产生错觉和幻觉，注意力不集中，紧张害怕。那段时间，你变得特别孤僻，自我封闭，所以才莫名其妙听到一些声音”，“如果接连几天不睡觉，人们也容易产生幻觉”。采用正常化技术缓解戒毒人员马某的焦虑情绪，“在感觉被剥夺或睡眠缺乏的情况下，就有可能产生幻觉。生活中大约有2%的人有过幻听，但很少有人认为听到声音会给他们带来麻烦”，“声音让你感到焦虑，焦虑让你的幻听更厉害，二者又让你感到更加焦虑。这是一种恶性循环，所以，如此下去让你感到越来越严重”。 针对妄想：戒毒人员马某谈到自己不愿跟别人交往，因为总是感觉他们对自己不友好，充满敌意。比如，有时听到身旁的人咳嗽一下，就想到对方是对自己有意见。戒毒人员马某认为别人咳嗽冲他的可能性为100%，紧张害怕的程度主观评分为9分（从无到最重评0-10分），在治疗师的耐心引导启发下，寻找咳嗽原因的其他解释，引导马某想到“嗓子不舒服”“精神紧张”“喝水太快被呛着”这些导致咳嗽的常见原因，可能性各占10%，这样“针对他”的可能性就由100%降为70%，紧张情绪亦随之减轻到6分。戒毒人员马某认为同室患者有时候故意把声音弄得很大，是在挑衅他，通过戒毒人员马某与同病室戒毒人员交流，排除针对他或挑衅他的可能性后，这种想法开始动摇。进一步采用行为实验，请戒毒人员马某寻找机会主动跟同病室戒毒人员张某打招呼，观察张某的反应，张某与其是同乡，当谈及家乡发展迅速的话题上，张某很高兴地与戒毒人员马某聊了很长时间，甚至还邀请他强戒毒期满后到他家做客。邻居的反应增加了戒毒人员马某对周围人的信任。 针对其他症状：利用日常行为活动表，与戒毒人员马某一起讨论每日的生活安排，并评价每项活动的愉快感和掌控感，将填写活动表作为每天的家庭作业，按照表中的计划逐步增加有意义的活动。从戒毒人员马某经常认为一些“小事”、“毫无意义”的日常生活琐事出发，帮助马某一步一步地走向康复。为了协助戒毒人员马某更好完成活动计划，治疗师要求管教民警记录日常马某行为及活动完成情况，治疗师下次会谈前对前期活动完成情况进行检查，督促戒毒人员马某养成良好生活习惯。 3.后期阶段（第11一12次）：提高服药依从性、预防复发、结束治疗 治疗师与戒毒人员马某讨论服药的好处和坏处，比较好处多还是坏处多，对于坏处是否有办法减少；指导住院医师应对药物副作用的技巧，比如，心悸服用普萘洛尔，手抖服用苯海索，口干勤饮水，控制饮食，增加运动，便秘适当活动。指导住院医师识别精神疾病复发的一些先兆症状。比如睡眠紊乱、食欲变化、敏感多疑、不愿与人交往、易激惹等，并介绍应对精神疾病复发的方法：可将抗精神病药物增加1一2片，加用安定类药物稳定情绪，改善睡眠，适当休息等。 （七）治疗效果 通过2个月的药物治疗和认知行为治疗，被害妄想症基本上痊愈，后期跟进强化治疗。马某担心将来其病情会反复，向其指出即使出现病情波动也是正常的，但只要努力运用从治疗中学到的内容，病情波动的几率就会大大减少。积极应对复发先兆，必要时向住院医生求助。
【案例思考】
为切实满足场所戒毒人员日益增长的医疗服务需求，保障司法行政强制隔离戒毒场所持续安全稳定，要求司法行政戒毒场所必须充分利用社会医疗资源，不断提高戒毒场所医疗服务水平。近年来，甘肃省第一强制隔离戒毒所不断深化与社会医疗机构合作，积极探索戒毒医疗新模式，分别与省内6家医院达成了协作共建协议，与3家医院组建了医疗集团，与3家医院组建专科联盟，定期邀请专家来所进行会诊与坐诊；购买社会医疗服务，多种方式解决场所专业医务人员匮乏的问题；充分利用“互联网+”远程医疗会诊平台等，协调开通绿色通道，落实共建专用病房等措施，充分将社会医疗资源整合，使协作联动机制已成为常态化，戒毒医疗中心医疗服务保障能力和处置水平明显提升。如何有效保障戒毒人员的生命健康安全，对我们司法行政戒毒工作提出了新的要求，只有不断探索戒毒医疗新模式，创新戒毒医疗新方法，才能有效保障司法行政戒毒场所戒毒人员日益增长的医疗服务需求，才能保障司法行政戒毒场所场所持续安全稳定。
