案例内容
【案情简介】
据委托人介绍：2018年3月28日，被鉴定人黄某某在为他人做工时，从3米高处摔下，致全身多处疼痛。到某某医院住院治疗。后因病情加重，转入上级医院治疗。 今来本所要求以GB/T16180-2014《劳动能力鉴定工工伤与职业病致残等级》标准进行伤残程度鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1、2018年3月28日-2018年4月5日 某某县医院外科某某床黄某某出院记录（住院号：XXXX）记载摘录： 入院时情况：因外伤致全身多处疼痛不适4+小时于2018年03月28日16:53门诊拟“胸部外伤”收住入院。查体： Bp 114/90mmHg,神志清，急性痛苦病容，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，胸廓形态大小正常，无明显反常呼吸，胸廓挤压征阳性，左侧胸部触压痛，可扪及明显骨擦感及骨擦音，触觉语颤左侧较右侧弱，双肺叩诊呈清音，双下肺呼吸音稍低，未闻及明显啰音。腹部隆起，右下腹可见长约8cm陈旧性手术疤痕，左侧腹部压痛，无明显反跳痛，移动性浊音阴性。左前臂肿胀畸形，压痛明显，可扪及骨擦音及骨擦感，患肢远端血运感觉可。双膝关节处局部皮肤破溃，局部水泡形成，有少许淡黄色渗出物，右侧小腿外侧可见软组织局部青紫，局部皮肤破溃，可见少许渗血。 住院经过：入院完善相关检查，病情明确，有明确手术指,予以2018年3月29日在气管插管静脉全麻麻醉下行腹腔镜探查中转开腹脾切除术，术后治疗上予以抗炎、护肝护胃、化痰、营养支持治疗及专科换药等处理。2018年4月4日患者诉气紧，呼吸困难，查胸部、腹部CT示：左侧支气管血块堵塞并左肺不张。左侧大量胸腔积液（血），并少许积气形成。左侧多发性肋骨骨折。右上肺占位性病变（较前稍减少）。右中肺感染性病变。脾脏呈切除术后改变。肝左叶低密度灶，考虑：囊肿。腹腔积液。右肾小结石，左肾囊肿。予以行胸腔闭式引流术及支气管镜检，肺部情况未见明显好转，跟患者家属交代病情，患者及家属决定转上级医院治疗。 出院诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.腹腔脏器破裂：a.脾破裂；3.闭合性胸外伤：a左侧肋骨骨折b.胸部软组织挫伤c.肺挫伤；4.左桡骨骨折；5.肺部占位性病变？6.双下肢皮肤感染；7.右肾结石；8.左肝内囊肿；9.高血压病；10.贫血；11.肺不张；12.肺部感染。 2.某某市医院 1）心胸血管外科出院记录：入出院日期：2018年4月5日-2018年4月17日。入院后予抗炎、化痰、胸腔闭式引流、抗血小板等对症治疗，患者左侧胸腔积血，左肺复张欠佳，于4月9日全麻行左侧纤维板剥除+粘连烙断+多发性肋骨骨折内固定术，手术顺利。复查胸部CT：1.左侧5-10肋多发肋骨骨折并左侧大量胸腔积液、左肺不张，其内稍高密度影，考虑：出血：--左侧5-9肋骨内固定术后改变，左侧液气胸，左侧胸腔内积液减少，左肺部分复张；2.双侧多发肋骨见双边影，建议复查除外其他骨折；3.脾脏切除术后；脾区少许积液。4.左侧髋臼骨折。X片：左桡骨中段骨折。 2）骨科出院记录：入出院日期：2018年4月17日-2018年4月30日。入院后完善检查，于2018年4月23日在臂丛麻醉下行左桡骨骨折切开复位内固定术。出院诊断：1.左桡骨骨折2.肋骨骨折内固定术后（左侧）3.血气胸（左侧）4.左下尺桡关节脱位5.脾切除术后6.中度贫血7.低蛋白血症8.肺部感染9.继发性血小板增多症10.右肺占位性质待查。 （二）法医学检验 1.检验方法 参照SF/ZJD0103003—2011《法医临床检验规范》进行检验。 2.适用鉴定标准 参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准进行鉴定。 3.体格检查 被鉴定人神志清楚，步行入室，问答切题，检查合作。头颅五官端正，胸廓左右对称，挤压征（±），左侧上腹部见一长17.0cm斜行线状皮肤缝合瘢痕，左侧前臂后侧远段见一长13.5cm线状皮肤缝合瘢痕，左侧腕关节、手指活动稍受限，四肢肌力、肌张力、血运及感觉正常，二便能自控。 4.辅助检查 2018年6月27日胸部64排CT示:左侧肺组织复张，左侧胸腔水样低密度灶消散。左侧5-10肋骨骨折对位对线可，可见骨痂生长，内固定稳妥。双侧胸膜粘连增厚。脾脏缺失。 2018年6月27日腹部彩超示：脾脏切除术后。 2018年6月27日左侧桡骨正侧位片示：左桡骨中段骨折对位对线可，内固定装置未见松动及断裂。
【分析说明】
根据委托人提供的现有材料（包括病史、病历资料）及本所检验所见，分析如下： 依据病历资料、影像学检查及本所检查，被鉴定人“1.脾破裂，2.左侧多发性肋骨骨折，3.左侧桡骨骨折4.左侧胸腔大量积液(血)5.左肺实变不张。”等诊断成立，经“脾切除术、胸腔闭式引流术、左桡骨骨折切开复位内固定术及左侧胸腔纤维板剥除+粘连烙断+多发性肋骨骨折内固定术”等治疗，现伤情已基本稳定，损伤正在修复，参照 GB/T16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》5.7.2.47）、5.9.2.23）、5.10.2.12）、37)之规定，其“脾切除术”已构成七级伤残，其“左桡骨骨折切开复位内固定术”已构成九级伤残，其“左侧多发性肋骨骨折”已构成十级伤残，其“胸腔闭式引流术，胸膜增厚”已构成十级伤残。
【鉴定意见】
黄某某现有损伤结果，已构成七级伤残。
