案例内容
【案情简介】
2015年09月22日18点55分许，刘某在XX市三环西路XX路口发生车祸受伤，致其全身多发伤，主要诊断：左胫腓骨骨折，双侧多发肋骨骨折，左颧弓骨折，左肩胛骨骨折，Ⅱ型糖尿病，冠心病，支架植入术后等。分别入住XX医院、XX医学院附属医院、XX中心医院等三家医院住院治疗，共住院7月余，花费药费共计80余万元。被鉴定刘某，70岁，既往有糖尿病史10年余，长期服药；冠心病史3年，3年前在XX总院行支架植入术。王某认为伤者刘某年龄大，慢性疾病多，住院时间长，费用高。对伤后治疗期间所产生用药的合理性必要性提出质疑，遂向法院提起诉讼。
【鉴定情况】
2016年8月9日，南京市同仁司法鉴定所收到徐州市泉山区人民法院委托书，载明：“本院受理的王某与刘某因交通事故纠纷一案，申请鉴定事项为：请依法对刘某治疗期间治疗、用药的合理性必要性及与交通事故之间的因果关系进行鉴定。法院提供了刘某伤后五次住院的病历、病人住院明细清单、影像资料片若干等。鉴定所受理后，首先举行听证会，听取双方各自的看法；其次组织临床专家会诊研讨；然后鉴定人详细阅读送检资料，最后确定按照住院治疗的五个阶段，分别给予评估的鉴定方法和思路。 综合上述各项工作，司法鉴定所于2016年12月20日出具了同仁司法鉴定所【2016】法临鉴字第XXX号鉴定意见为： 根据委托人提供的病历资料记载，被鉴定人刘某于2015年9月22日因道路交通事故致全身多发伤，现伤后10月余，临床体征平稳。 鉴定人将其治疗过程分为五个阶段，实施分阶段评估的方法。从2015-9-22起至2015-10-2为第一阶段，入住XX医院ICU病房，住院10天，费用清单总额：51533.25元。其中电脑血糖监测（血糖试纸）590.03元；心先安20支共556元；米力农注射液8支共780元。从住院病历看，本阶段住院期间长期医嘱单、临时医嘱单完整，治疗用药基本遵医嘱，并以抢救病人生命为重，其费用可视为合理性费用。 从2015-10-2起至2015-12-21为第二阶段，入住XX医学院附属医院，住院80天，费用清单总额：293225.49元。从住院病历看，本阶段住院期间仅有一页长期医嘱单，缺少大部分长期、临时医嘱单、体温单等，故不予以评估。 从2015-12-21起至2016-1-16为第三阶段，入住XX中心医院骨科二病区，住院26天，费用清单总额：227828.06元。从住院病历看，此阶段系手术治疗左胫腓骨骨折，手术前后测量血糖，用药物控制血糖等是围手术期治疗的需要，其费用可视为基本合理性费用。 从2016-1-16起至2016-4-12为第四、第五阶段，入住XX中心医院康复一病区，住院共87天，费用清单总额合计：227875.14元。从住院病历看，此阶段以康复治疗为主。两次入院和出院手续均由同一个医生办理，且入院、出院诊断完全一致，治疗经过中没有记录与外伤相关治疗措施和伤情有关的病情变化，可在家中或门诊就诊指导康复，无证据证明与本次道路交通事故外伤之间存在因果关联，其费用可视为不合理费用。
【出庭作证】
（一）接到出庭通知书，与法院确认相关事宜 2017年3月28日，司法鉴定所收到徐州市泉山区人民法院出庭通知如下：“原告刘某对该鉴定意见的鉴定结论存有异议，申请鉴定人出庭。本院经审查，已准许原告申请。”一、要求本案鉴定人于2017年4月10日下午14：00分携带有效身份证至第十一法庭出庭。二、审判人员可以对鉴定人进行询问。经法庭准许，当事人对于鉴定意见可以对鉴定人进行询问。三、鉴定人应当遵守法庭秩序，服从审判员指挥，不得参与鉴定意见或专业问题之外的法庭审理活动。 接到出庭的通知书，鉴定人即与承办法官取得联系，告知鉴定人一定准时到庭，并确认出庭的具体时间、地点，按照司法鉴定程序通则和相关法律规定，协商并确定出庭费及差旅费等费用及支付方式。 （二）鉴定人出庭前的准备 首先，鉴定人调取鉴定卷宗，温习了本案的委托鉴定经过和相关鉴定内容，为接受质询做好充分准备；其次，准备好出庭所需的相关资料：原始鉴定卷宗；鉴定人《司法鉴定人执业证》等执业证明材料；与鉴定相关的专业技术材料。 （三）履行出庭作证义务 鉴定人出庭作证是庭审程序中的一个环节，鉴定人要服从法庭安排，遵守法庭纪律，注意行为举止。 2017年4月10日下午2点，鉴定人准时到达法院指定的法庭，法官核实鉴定人身份，并要求出示鉴定人的相关执业资格证，双方当事人对此均无疑义。开庭主要就鉴定人出具的鉴定意见书进行质证。主审法官要求鉴定人对本案鉴定经过和鉴定意见做出说明。 首先鉴定人宣读了本案鉴定意见：被鉴定人刘XX因道路交通事故致全身多发伤，在XX医院抢救治疗费用51533.25元视为合理的；在XX医学院附属医院治疗病历缺少医嘱单，所用费用293225.49元，不予以评估；在XX中心医院手术治疗骨折费用227828.06元视为合理；在XX中心医院康复治疗费用计227875.14元，无证据证明与本次道路交通事故外伤之间存在因果关联可视为不合理。 然后鉴定人阐述了为什么按照住院诊疗的阶段来评估药费的合理性和因果关系的鉴定原则及观点：1.道路交通事故受伤人群有老人有小孩，有身强力壮的年轻人，也有年老体弱的慢性病人。个体因素的不同，道路交通事故造成的受伤人员变化多，差异大，没有统一的标准考量。2.受伤后的诊疗过程是复杂的，相关检查费用、相关药费很难分清是治疗外伤，还是治疗基础疾病的，多有相互融合其中。3.鉴定人将其治疗过程分为五个阶段，实施分阶段评估的办法有利于将复杂问题妥当处理，较为合理，按照伤后住院诊疗的阶段评估，看治疗原则，看临床主要诊断，看整体诊疗过程。本案争议的焦点是伤后住院康复治疗时间过长，药费过高。鉴定人认为：被鉴定人刘某伤后需要有康复过程，其康复可以在家休息，可以在门诊治疗，也可以住院治疗，但住院康复治疗时间不易过长。由于年老体弱，调理慢性基础疾病需要较长时间住院康复治疗，其住院康复诊疗费用不能视为道路交通事故外伤所致的合理费用。 鉴定意见宣读完毕，鉴定人观点阐述结束。 原告刘某认为该鉴定书不能作为本案定案依据，理由：1.该鉴定机构作出的鉴定意见书并未写明鉴定所依据的科学依据，技术标准或者技术规范；2.鉴定机构所作出的鉴定结论并不是明确具体规范的概念，鉴定结论不符合《司法鉴定文书规范》第7条第8项的规定；3.鉴定人的法庭陈述和向法庭提交的鉴定意见书本身存在矛盾，基于以上三点理由认为该鉴定意见书不应该被采纳。 被告王某则对鉴定人质证意见认为：鉴定结论是明确的，并非如原告所述是不明确的，该鉴定意见应该予以采纳。 最后，鉴定人审阅出庭作证记录无误后，针对此部分内容签字，鉴定人完成出庭作证。
【鉴定意见采信情况】
法院采信了本鉴定所的鉴定意见。法院二审维持原判，原、被告双方均未提出再审申请。 2017年4月20日江苏省徐州市XX区人民法院一审民事判决：根据该鉴定书分析的意见，结合鉴定人曹苏到庭对于双方庭审中询问答复的意见，法院认为：该鉴定意见书应作为认定原告刘某因本次交通事故而支付医疗费用的依据，可以认定原告刘某自2016-01-16日起至2016-04-12期间在徐州市中心医院支出的医疗费用227875.14元与本次交通事故产生的外伤之间因果关系不大，应予以扣除。 2017年7月28日江苏省徐州市中级人民法院二审民事判决：上诉人刘某的上述请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本判决为终审判决。
