案例内容
【案例背景】
戒毒人员韩某，男，58岁，已婚，初中文化程度。2015年12月因吸食海洛成瘾被强制隔离戒毒两年。韩某自1989年开始吸毒，吸毒史长达28年，此次为其第5次强制隔离戒毒。入所后，韩某被确诊为顽固性高血压症，且其消极抗拒治疗，主观认为其病情严重了，就会办理所外就医，经常因为小事和同病室戒毒人员发生口角，随被确定为重点人员。
【案例基本情况】
（一）分析诊断病因 1.现病史：入所体检韩某自述患有高血压病史8年余，8年前在其工作的厂矿职工医院诊断为高血压。确诊后，韩某间断服用缬沙坦、吲达帕胺、卡托普利等药物，血压控制不稳定，血压波动在150-200/100-120mmHg范围，偶感头晕、心悸，且症状时轻时重，并伴有心前区不规则疼痛。2015年12月韩某转入甘肃省第一强制隔离戒毒所戒毒，入所血压200/120mmHg，心电图提示：广泛ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、avF，V3-V6 T波低平），初步诊断为：1.高血压3级（很高危）；2.心肌缺血，遂收入所综合医院进行进一步治疗。 2.相关病史：家族史父亲患高血压病多年，已病逝。兄弟姐妹3人，2位姐姐均患有高血压病数年。 3.入院查体：T：36.8℃，P：96次/分，R：22次/分，BP：196/118mmHg，神志清楚，言语流利。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏相对浊音界无扩大，心率96次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图提示：广泛ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、avF，V3-V6 ST段压低0.1-0.15mv）；B超提示：脂肪肝（中度）；生化提示：血清总胆固醇872mmol/L,甘油三酯3.2 mmol/L，血尿便常规、肝肾功能均大致正常。 4.诊断结果：（1）原发性高血压Ⅲ级 很高危；（2）心肌缺血；（3）脂肪肝；（4）高血脂症（混合型）。 （二）研究制定戒治方案 韩某入所后，所部综合医院针对其症状建议患者住院治疗1个月，经降压、抗凝、降脂治疗（硝苯地平缓释片20mg 2次/日、酒石酸美托洛尔25mg 2次/日、卡托普利25mg 2次/日、双氢克尿噻25mg 1次/晨、阿司匹林肠溶片100 mg 1次/晚、辛伐他丁10 mg 1次/晚、地奥心血康0.2g 3次/日）后，血压较之前有所降低，但仍在150-180/110-100mmHg左右波动,且心电图心肌缺血，病情较为危险。 入院治疗后，韩某血压一直控制较差，且极不稳定，24小时动态血压监测提示：上9点、晚8点血压高峰最高，达180/110mmHg左右，心率100-110次，其余时间段血压维持在160/100mmHg左右，心律90-100次，24小时动态心电图监测提示：广泛ST-T改变，提示下壁、高侧壁心肌缺血，且患者自诉头晕、心前区疼痛等临床症状明显，若不能尽快将血压控制在稳定的正常范围，后期很可能会出现高血压危象，甚至脑梗塞、心肌梗死等严重并发症，也必将给戒毒人员的生命造成威胁。 为此，所综合医院针对患者病情进行会诊：一方面，患者年龄大，肥胖，有多年吸烟史、吸毒20年以上，高血压家族史，未进行系统降压治疗，多因素导致血压难控制，为顽固性高血压。另一方面，所综合医院管教民警针对患者日常表现进行研判分析认为，韩某强戒毒5次，对戒毒场所的管理和相关政策法规较为熟悉，日常不服从管理，参加戒毒矫治态度消极，经常因为小事和同病室戒毒人员发生口角，尤其发现该患者有每次服药后均去洗手间方便的习惯，有吐出药物的嫌疑。 针对以上状况，所综合医院决定将韩某作为重点人员，专门制定医疗诊治和教育矫治方案，加强其综合管控措施： 一是每日监测服药情况，服药后检查口腔及舌下，做到“送药到手、看药进口、咽下再走。”服药后半小时内监护室隔离观察； 二是管教民警积极开展谈话教育，从患者家庭情况、个人背景及与韩某交往密切的戒毒人员入手，彻底摸清各方面的情况。 三是原治疗方案暂时不予调整，加强日常饮食管控，减少钠盐和高脂肪食物的摄入，每日定时监测血压5次并记录，心电图隔日复查、不适随时复查。 （三）戒治方案的实施过程 1.加大服药监督力度。韩某每日服药均由护士药杯发药，由管教民警、医生监督其服药，服药后检查口腔及舌下，并与之交谈，确保服药到胃，服药后半小时内由管教民警在监护室对韩某进行隔离观察管理。 2.加大教育矫治力度。管教民警通过谈话教育，并通过与其交往密切的戒毒人员了解到，韩某家中82岁母亲因脑梗瘫痪在床，且身边无人照料，日常生活无法自理。韩某对戒毒场所的管理和政策法规较为熟悉，一直寄希望于所外就医，认为自己病情严重了，就会为其办理所外就医，所以日常服药后并没吞下，总是服药后将药吐了，即使服药到胃，也将通过扣嗓子的办法将药吐出来。为此，管教民警沟通韩某2位姐姐，妥善解决其高龄母亲无人照料事宜；综合医院党支部电话与其母亲沟通，采取远程会见的形式，对韩某进行了家庭帮教。 3.加强医疗诊治力度。医生每日定时监测血压5次并记录，三天后，患者血压逐渐稳定，维持在目标值130-140/90-100mmHg左右，心率70-90次/分，24小时动态血压监测提示：血压高峰最高为晚6点左右，达140/100mmHg左右，心率84次，其余时间段血压维持在130/90mmHg左右，心律80次左右，血压最低达110/70mmHg。心电图提示：广泛ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、avF，V3-V6 ST段低平），生化提示：血清总胆固醇514mmol/L,甘油三酯1.8 mmol/L。 4.加强医疗知识普及力度。韩某对高血压病和心肌缺血认知不够，认为每日服用药多，长期会有依赖性，且对身体造成伤害，日常医生结合治疗加强健康教育，尤其对场所高血压、糖尿病等慢性病的健康宣传，讲清高血压、冠心病对健康所引发的严重后果及药物的副作用，打消韩某因为服药所产生的顾虑。 （四）戒治效果 通过近3个月治疗和教育工作，韩某血压逐渐稳定，维持在目标值130-140/90-100mmHg左右，心率70-90次/分，心电图提示：广泛ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、avF，V3-V6 ST段低平），生化提示：血清总胆固醇514mmol/L,甘油三酯1.8 mmol/L，治疗效果明显趋好。 此后，韩某积极配合治疗，血压控制良好，达到预期目标值。韩某情绪也趋于稳定，从综合医院归队后同其他戒毒人员一起参加戒治活动，同时，家庭亲情帮教和耐心细致的劝导也增强了其戒毒治疗的信心和决心。
【案例思考】
通过综合分析，该韩顽固性高血压的根源在于韩某担心高龄母亲无人照料，而采取消极抗拒治疗，认为其病情严重了，就会办理所外就医，经常因为小事和同病室戒毒学员发生口角的症结也在于此。这也提醒我们此类戒毒人员的管理不能片面的从治病的角度出发，同时也要考虑到日常管教和思想教育工作。 思考一：高血压病作为临床最为常见的慢性病，在戒毒场所尤为高发，在患病戒毒人员比例甚高，加之吸毒人员身体素质较差，文化程度普遍低，健康意识淡薄，吸毒后部分临床症状被掩盖，疾病往往存在隐蔽性和突发性，同时部分戒毒人员采取静脉注射方式吸毒，加剧了对心脑肾等靶器官的损害，往往高血压病就诊戒毒人员均伴有不同程度的并发症，这就加剧了所内因高血压导致脑溢血、脑梗塞、心肌梗塞等严重并发症所引起猝死的风险。目前，大多数戒毒场所医疗条件有限，在对突发性心脑血管疾病戒毒人员应急处置上还存在很大困难，这就要充分利用社会资源，加强同社会医院的协作，如创建协作共建单位，加大对戒毒场所医务人员的培训，开设“绿色通道”。或利用信息化技术，开展互联网+医疗技术，与社会医院开展远程医疗会诊等。 思考二：戒毒人员既往长期吸毒，均存在不同程度的心理、行为和人格等方面的问题，与社会正常人员相比，戒毒人员存在社会关系复杂，对疾病所造成的认知不足，往往采取消极治疗、抗拒治疗和逃避治疗，或有意捏造病情，伪病诈病，有意夸大病情和症状，以此逃避戒毒教育矫治的嫌疑，这就无形中加剧了戒毒场所医疗救治的工作难度。面对此类高危人群，尤其吸毒20年以上的戒毒人员，需要我们多角度、全方位、多层次地从家庭社会关系、吸毒成瘾史和既往病史中去挖掘，从管理教育、戒毒矫治、医疗救助、社会家庭帮教等方面去协调，细致入微、抽丝剥茧的去解决此类医疗问题。
