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案例内容
【案例背景】
脑梗死又称脑梗塞，又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。是所内容易造成病亡或致残的重要疾病之一，在场所内与其发病密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血压、心律失常等。临床表现多以猝然晕倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。该病因起病急、临床症状多样、场所内没有特异性的检查手段，而起病后的“黄金六小时”是溶栓的最佳时期，及时的发现和处置对于确保场所安全具有重大意义。 戒毒人员刘某某，男，52岁，湖南省邵东县人，已婚，高中文化，无业人员。于2023年05月10日被邵东县公安转送至湖南省坪塘强制隔离戒毒所执行强制隔离戒毒。2023年7月1日19:30刘某某因不明原因出现胸闷、恶心呕吐被值班民警送至戒毒医疗中心就诊，经检查后考虑为脑卒中，经绿色就诊通道送入湖南省脑科医院被确诊为脑梗死，经溶栓等积极治疗，刘某某生命体征平稳，之后病情好转回所。
【案例基本情况】
1. 既往身体情况。刘某某于2015年开始吸食冰毒，每次烫吸约0.5g入所后无明显戒断症状。自述既往有“高血压病、冠心病、痛风”病史，入所体查：119/81mmHg、UA 490.55μmol/L，体检结论为脂肪肝、高尿酸血症。 2. 患者发病情况。刘某某于2023年7月1日19:30分因无明显诱因出现胸闷不适，休息后无明显缓解，当班民警考虑其既往有冠心病病史，遂带其前往戒毒医疗中心就诊。在就诊途中，该员突发多次剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物，并有放射性左肩疼痛，当班民警随机调用临近值班室内轮椅进行继续转运。 3. 诊疗方案的制定及开展情况。刘某某进入戒毒医疗中心后，当值医生根据其症状表现初步制定了诊疗方案。其诊查方案包括体格检查、心电图及床旁心肌酶检查，结果显示肌钙蛋白<0.1ng/mL,肌红蛋白36.94ng/mL，CK-MB1.31ng/mL，心电图示轻度ST-T异常。随后进一步体查发现，该员右侧肢体肌力3级，口角稍歪斜，说话逐渐吐词不清，右侧病理征可疑阳性。经当值医生初步诊断，认为该戒毒人员患脑卒中可能性大，应立即离所就医，并当场予以阿司匹林300mg嚼服。 4. 离所就医情况。 （1）转诊情况。值班医生随即向指挥中心汇报情况，建议启动离所就医程序，当日总领班启动紧急就医响应预案，于当日20:20分将刘某某送至湖南省脑科医院就医。 （2）外院诊疗情况。刘某某经湖南省脑科医院急诊科医生接诊后经检查确诊为急性脑梗死，于当日21:30开始进行溶栓治疗。经综合治疗后，刘某某病情好转，于2023年7月7日出院并回所继续康复治疗。出院诊断为：1.脑梗死（急性期 阿替普酶静脉溶栓后）；2.高血压病三级；3.冠心病；4.低钾血症；5.痛风；6.高尿酸血症；7.肺气肿；8.高脂血症；9.高同型半胱氨酸血症；10.低蛋白血症；11.颈椎病；12.神经根型颈椎病；13.慢性丙型病毒肝炎。 （3）回所后治疗情况。刘某某回所后入住戒毒医疗中心病房，经所内医务人员商讨后给予后续治疗方案。保持低盐低脂饮食，戒烟，防摔倒，注意监测血压情况。药物方面予以硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、丁苯酞软胶囊、葛酮通络胶囊、叶酸片、非布司他片等抗凝、降脂积极治疗后，刘某某恢复状态较好，目前口齿清晰，肌力恢复正常。
【案例思考】
此次急症事件的处理过程中表现出了高度的及时性、规范性，执行有力，效果良好。此次能成功挽回戒毒人员的生命、保障场所医疗安全的稳定，得益于各部门工作人员对于戒毒医疗的高度重视，前期制定了紧急事件预案，以及在事件发生时各个处理环节的有力衔接。 （1）“软件”与“硬件”齐头并进，提升戒毒医疗中心的整体能力水平。脑梗死患者的存活率及恢复情况主要取决于医生的诊疗方案是否得当，及时有效的处理往往能将患者从死亡线上拉回来，也能得到较好的康复效果，因此加强戒毒医疗中心整体医疗能力显得尤为重要。笔者所在单位通过筹措专项经费对检验室、应急抢救室进行提质改造升级，配备呼吸机、全自动生化仪等十余件设备，同时加强床旁快速检测设备运用，通过提高医疗硬件力量提升场所医疗力量硬实力。通过组织医务人员定期开展理论学习、上级医院进修培训、典型病例讨论等手段，汇总并总结经验用于分享学习，从而提高接诊医务人员的诊疗水平，尤其是像脑卒中这种死亡率较高的急症处理水平。 （2）争分夺秒，加强防范风险的警惕意识。戒毒人员因既往吸食毒品导致的各种身体不良状态，使其身体素质普遍较差。据我所多年体检结果显示，在所的戒毒人员中50岁以上人群多患有慢性疾病，多数存在两种以上患脑梗死的高危因素，而脑梗死的诊断治疗都有较强的时限要求，医疗风险较大，这都使得所内民警对脑梗死患者必须保持高度警惕。第一，民警早发现。非医学类民警欠缺突发疾病相关医学知识，对其危险性了解不够。通过对民警开展全员普及相关医疗常识、配备相关转运设施（如轮椅、担架等），从日常工作中提高民警的急救意识。第二，医生早诊断。脑梗死急性期发作患者多有头痛、头晕、言语不清、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力等典型症状，但对于本案例中出现的非典型症状医生接时要高度警惕，应仔细完成体格检查，及时开展必要的相关辅助检查，做好相应所内初诊处理。因多数戒毒所戒毒医疗中心缺少脑梗死的确诊手段及溶栓治疗等条件，医务人员应在作出“脑梗死可能性大”诊断的同时启动离所就医程序，把握溶栓的“黄金六小时”，尽快转上级医院诊治，减少因病死亡或致残的风险。 （3）未雨绸缪，形成及时规范处理紧急医疗事件的长效机制。脑梗死不是唯一容易导致戒毒人员死亡的急症，还有心肌梗死、主动脉夹层、胃肠道穿孔等。而遇到此类急症，及时送医就诊和规范的医学处置显得尤为重要。首先,要把好医疗关。当班医生接诊急重症戒毒人员后，要迅速做出可能疾病的判断，必要时与二线值班医疗负责人联系会诊病情，以求尽快明确诊断。医务人员在安排病患离所就医期间，应全方位做好医疗处理，减少在此期间的病情加重。其次，要把好转移关。急重症戒毒人员的离所就医也可以说是在和“死神”比速度，要制定完善急危重症处置预案并定期进行预演，形成一条清晰简洁的流程线，在外出审批、车辆安排、对接医院绿色通道等多个环节以最快速度做好衔接，为戒毒人员的紧急就医争取到黄金时间。最后，要把好总结关，提高日后类似事件处理能力。通过组织相关部门人员对事件进行梳理，发现事件中的优点和不足，对经验教训进行总结，以求提升场所应急处置的能力和水平。
