案例内容
【案情简介】
2019年9月16日，陈某向某保险公司投保乐享百万医疗保险。2020年6月23日，陈某被确诊为乳腺恶性肿瘤，在重庆大学某附属医院共花去医疗费用52530.22元，出院后向保险公司报案，但被拒赔且不退还保费，原因是陈某未如实告知其曾于2016年因颈椎病住院、5年前被某医院诊断为乳腺小叶增生和患乳腺增生10余年的事实。
【调查与处理】
陈某以某保险公司为被告向丰都县法院提起民事诉讼。经丰都县法院审理后认为，本案争议焦点在于陈某是否违反如实告知义务及其诉讼请求的处理问题。根据保险条款约定，投保人应当如实告知其身体状况，保险公司举示证据证明陈某曾因混合型颈椎病入院：5年前被诊断为乳腺小叶增生；其还患有乳腺增生10余年。但现陈某系乳腺癌，与颈椎病并无直接关系，而乳腺增生亦并不必然导致乳腺癌，乳腺增生与乳腺癌不存在明显关联，且保险公司要求的女性补充告知事项亦未明确乳腺增生系必须告知事项，保险公司亦未举示证据证明如告知乳腺增生事项则足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故保险公司应当赔付陈某在保险合同存续期间的医疗费支出52530.22元。
【法律分析】
投保人的如实告知义务是在订立保险合同过程中的义务，只有投保人将相关情况如实告知保险人，保险人才能依据具体情况决定是否承保或者是否提高保险费率。本案的争议焦点在于：陈某未告知曾因颈椎病住院以及患乳腺增生多年的事项，是否影响保险公司承保或者提高保险费率，保险公司是否可以以投保人未履行如实告知义务而拒赔。 （一）关于投保人如实告知的范围 《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释（二）第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 法律要求投保人在订立保险合同时承担如实告知义务是为了帮助保险人搜集与保险标的风险相关信息，以更好地评估风险，决定是否承保，确定保险费率。实践中，有保险公司要求投保人承担过重的如实告知义务，随意以投保人违反如实告知义务为由拒赔。从上述条文可以看出，为防止无限扩大投保人告知内容的范围，投保人的如实告知义务范围以保险人询问的范围及内容为限。法律并未明确规定询问的方式，则采取口头询问或者书面询问均可。在实践中，保险代理人通常为了完成业绩获取佣金，往往采用口头询问或者简单的表格式询问方式，没有针对投保人或被保险人的具体情况而采取详细的询问，甚至出现保险代理人帮忙隐瞒应如实告知的内容或者保险代理人将已经填好内容表格仅拿给投保人签字的情形。投保人有以下两种情况的应属于“未如实告知”：1.投保人故意隐瞒不告知，属于骗保行为；2.投保人对被保险人的情况确实忘记或者根本不知道等，属于重大过失行为。 本案中，投保人与被保险人均为陈某，陈某投保时，保险代理人就是采取的表格式询问的方式，让陈某自行根据表格的内容在手机上进行勾选，特别是针对陈某为女性的情况下，未根据陈某的具体情况制定符合陈某实际的询问内容，也未考虑陈某对医学专业名词的认知程度，未对女性疾病的医学专业名词进一步解释。在基于以上情况下，陈某在个人人身保险投保单第四部分告知事项项下健康告知事项如下项目勾选了“否”：2、最近五年是否曾或正在……B.接受诊疗、手术、住院治疗？……女性补充告知事项如下项目勾选了“否”：……2、是否患有乳腺纤维囊性病变、子宫内膜异位、血性溢乳、阴道异常出血、性传播疾病等其他乳房或生殖系统疾病？保险代理人自述是其与投保人陈某一起在陈某的手机上勾选的询问事项，在勾选询问事项时保险代理人未做到充分解释，且未提醒注意事项。陈某在保险代理人未尽到充分询问且对医学专用名词未充分解释的情况下，不能苛责陈某做出全面、准确的告知。 （二）投保人的未如实告知事项是否足以影响保险人承保或者提高保险费率 无论基于何种情况，陈某未将曾因颈椎病住院和曾被诊断为乳腺增生的健康信息告知保险公司，这是客观事实。但这一客观事实是否能作为保险公司拒赔的直接证据，认为应综合未告知事项、患病情况以及关联性等综合考虑。 从本案的分析来看，对于人身保险合同，健康告知事项无疑对保险公司是否承保或提高保费影响巨大。但是陈某未告知的事项是：1.曾因颈椎病住院的事实；2.曾被诊断为乳腺增生的事实。首先，颈椎病与陈某所患的乳腺癌没有关联，即使告知保险公司陈某在5年内有过因颈椎病住院的事实，也不足以影响保险公司是否承保或者提高保费；其次，针对未告知的乳腺增生，乳腺增生是指女性内分泌功能失调所致的乳腺上皮和间质增生和复旧不全引起的乳腺正常结构紊乱，是一种非炎症非肿瘤性疾病。乳腺增生和乳腺癌之间并没有直接的关联性，患有乳腺增生也不会必然导致癌变即转变为乳腺癌，乳腺增生不是乳腺癌的充分必要条件。因此，即使告知保险公司陈某患有乳腺增生，也不必然影响保险公司是否承保或者提高保险费率。 因此，应从人身保险合同的性质、投保人的主观意图、保险行业惯例来综合分析，未告知的事项是否足以影响保险公司承保或者提高保费。 从人身保险合同的性质来看，是投保人为了确保自身或者其他具有保险利益的人的身体或寿命在出现保险合同所约定的伤亡情形时，能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失。因此，陈某根据自身情况及家庭状况向某保险公司投保人身险是属于转嫁自身风险的行为，保险公司对风险应有一定的核实义务。本案中，保险公司在投保单中设置“询问事项”，要求投保人在填写时通过勾选“是”或“否”一一作答，列明询问的问题为“最近五年是否曾或正在接受诊疗、手术、住院治疗？是否曾有下列症状，曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：K、骨关节畸形、人工装置物、脊柱脊椎疾病等运动系统疾病；是否患有乳腺纤维囊性病变、子宫内膜异位、血性溢乳、阴道异常出血、性传播疾病等其他乳房或生殖系统疾病？”，原告勾选了“否”，保险公司认为陈某未尽告知义务。首先，对住院的理解，保险公司与陈某存在争议，陈某认为自己因颈椎病住院仅仅是进行康复治疗，并非询问事项中因生病手术治疗；而保险公司则认为只要是住院则应告知。对运动系统疾病，对于一个没有医学知识的普通人对这个医学专业名词难以联想到颈椎病，因此在未具体询问的情况下，不能苛责陈某告知因颈椎病住院的事项。对于乳腺纤维囊性病变，同样不能苛责陈某告知。保险代理人也未将以上情况具体询问，原告未予告知并无过错。 从投保人的主观意图来看，投保人陈某在参加了保险公司的产品说明会后，决定为自己和孩子购买保险，其购买保险的目的是为了预防日后疾病给整个家庭带来的经济伤害和精神伤害。本案中，陈某购买保险的行为并无恶意，也未明显违背保险合同的最大诚信原则。 从保险行业惯例来看，乳腺增生是女性十分普遍的患病，一般情况下没有明显的压痛，症状比较轻微。医疗险对于轻度的乳腺增生一般都没有限制，一般按标准体承保。而根据增生性质或严重程度不同，则可能除外承保、加费承保、或者延期承保。本案中，陈某于5年前在大坪医院诊断为乳腺小叶增生，因其症状轻微，并未有进一步治疗。从陈某的病情来看，其患病不足以影响保险公司承保或者提高保费。 （三）保险公司应当及时赔偿或给付保险金 投保人根据合同约定，向保险公司支付了保险费，保险公司也同意承保，投保人对保险利益产生合理信赖，当发生保险合同约定的保险事故时，保险公司应承担及时给付保险金的责任。 综上，人民法院在审理人身保险合同中关于如实告知义务时，应注意如实告知义务的认定，如实告知义务首先应当以保险人询问为限，其次当未如实告知的事项与保险人所承保的患病没有必然明显关联性的情况下，保险公司不得拒赔。
【典型意义】
现实生活中，保险作为一种分散风险的保障和理财工具被很多人购买，但购买后遭受拒赔与保险公司对簿公堂的情形也屡有发生。购买人应本着诚信原则履行如实告知的义务，避免拒赔情形发生。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”据此，投保人履行如实告知义务以保险人提出询问为前提。询问应采取一问一答的形式，且保险人提出的询问应当易于识别，否则不能轻易认定投保人未尽到如实告知义务。 如实告知义务是保险中最大诚信原则的重要体现，是保险合同有效成立的基础，也是保险合同的基本行为准则。判断投保人是否适当履行如实告知义务，应综合考虑保险人询问方式和内容、未如实告知的事项与保险事故之间的关联性等因素。本案中，投保人投保时未如实告知的住院、患病等情况与投保人在保险期间所患保险人承保的疾病不存在明显关联，不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人以投保人违反保险法第十六条规定的投保人如实告知义务为由不予理赔的抗辩，不能成立。 本案是典型的因保险合同的履行而引起的纠纷，本案的裁判结果依法保护了原告的合法权益，特别是在女性投保人身保险合同纠纷中具有一定的指导意义，既体现了公平原则也维护了社会主义契约精神。
