案例内容
【案情简介】
徐某，男，38岁，于2020年9月23日到某口腔医院拔除一颗智齿，2020年9月24日下午到某街道卫生院静脉输注消炎药液，至下午18时回家，晚上22时余与同事谈论工作事情，次日被发现死在家中。
【鉴定过程】
（一）病历资料 1.某市口腔医院门诊病历（号XXXX） 2020年9月23日，主诉：左上后牙残冠不适1年，要求拔除。检查：面部基本对称，张口度三横指，双侧关节未触及弹响，口腔卫生状况一般，28牙残冠样，探（-），叩（-），松（无），牙龈无红肿，颊侧无瘘管。诊断：28牙残冠。治疗计划：拔除患牙。 2.某市某街道社区卫生服务中心门诊病历（无门诊号） 2020年9月24日，主诉：乏力，颈部不适2天。现病史：2天前，不慎受凉后出现咽痛、乏力感伴颈部不适。体格检查：咽红（++）。诊断：急性上呼吸道感染，增生性牙龈炎。 （二）检验概述 2020年10月9日在某市殡仪馆行尸体解剖；2020年10月30日在本中心法医病理学实验室对重要脏器进行取材、制片；常规毒物由某某司法鉴定中心分包鉴定。 （三）检验方法 《法医学尸体检验技术总则》（GA/T147-2019）、《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》（GA/T148-2019）。 （四）检验工具 SWSJ-B-022尸体解剖及器官检查器械、SWSJ-B-017自动组织脱水机、SWSJ-B-018轮转式切片机、SWSJ-B-100五人共览显微镜等。 （五）尸表检查 尸长170cm，发育正常，全身皮肤未见明显黄染，口唇、指甲床稍发绀，冻尸已缓解，尸斑暗红色位于体背侧部未受压处，压之不褪色，全身浅表淋巴结未及明显肿大。 头面部：头发色黑，发长5cm，头颅无变形，头皮无破损，双眼球睑结膜、巩膜未见黄染，结膜稍充血，角膜轻混，瞳孔圆形，直径5mm，口腔黏膜未见明显黄染，左上智齿拔除后，搬动尸体后鼻腔内见淡血性液体流出，两侧外耳道未见异常液体流出；鼻骨居中，未及骨折。 颈项部：颈右侧见两处大小分别为1cm×0.2cm、1cm×0.2cm暗红色区域，气管居中，甲状腺无肿大。 躯干及四肢：左、右胸廓对称，胸骨角前方见一1.3cm×1.2cm表皮剥脱，其右上方见两处大小分别为1.5cm×0.8cm、1.7cm×1cm表皮剥脱，右锁骨区见一6.5cm×5.5cm不规则表皮剥脱，上述表皮剥脱均呈苍白色伴边缘皮革样化，腹软，腹部皮肤及皮下未见损伤出血，左肘窝、左手背各见一针痕，脊柱、四肢未扪及骨折。 会阴部：外阴、肛周尚清洁。 （六）体腔检查 胸腔：各脏器原位，双侧胸壁未见明显粘连，左、右肺弹性回缩存在，左、右侧胸腔内见少量冰渣。心包腔：心包前壁见泡沫样水肿，心包腔内见冰渣约5ml，心包无粘连，原位打开肺动脉干，未见血栓样物。腹腔：各脏器原位，腹壁脂肪厚2.6cm，肝脏下缘右肋弓下未及，剑突下未及，脾脏下缘未超出左肋弓，横膈高度左平第5肋、右平第5肋，大网膜未见明显粘连，肠系膜淋巴结未见明显肿大，腹腔无粘连，腹盆腔内未见明显积液，胃浆膜面光滑，胃内见暗褐色液体及冰渣约50ml。 （七）各个脏器检查 颅脑：颅骨未见明显损伤出血及骨折。全脑重1393g，脑表面脑回肿胀，脑沟变浅，大脑半球及左右侧脑室对称，侧脑室内见积血，脑干前方见血凝块，两侧额颞顶部蛛网膜下腔出血，以左右外侧沟明显，脑底蛛网膜下腔出血明显，基底动脉大脑后动脉分叉处见一囊样物。镜检：蛛网膜及软脑膜疏松水肿，蛛网膜下血管扩张、淤血，脑皮质神经元、胶质细胞水变性，白质疏松，实质血管部分扩张、淤血，部分空虚萎陷，周间隙扩大。部分脑实质血管管壁厚薄不均，局部管壁见钙盐沉积；左右外侧裂沟内见较多大血管，杂乱无章、局部管壁厚薄不均，蛛网膜下腔见厚层出血；基底动脉大脑后动脉分叉处囊样物内血管杂乱无章、局部管壁厚薄不均。 心脏：重293g，圆锥形，心外膜光滑，左右冠状动脉口开放，心内膜光滑，各瓣膜未见明显增厚及赘生物，各瓣膜周径依次为：二尖瓣8.5cm，主动脉瓣6.2cm，三尖瓣10cm，肺动脉瓣7.5cm；左室壁厚1.4cm，右室壁厚0.4cm，室间隔厚1.3cm，主动脉根部见粥样斑块。镜检：心外膜疏松，左冠状动脉前降支管壁粥样硬化增厚，局部管腔狭窄Ⅲ级，旋支、右冠状动脉管腔未见明显狭窄；心肌间质水肿，血管淤血，局部心肌纤维排列紊乱、断裂，局部心肌间隙增宽，心肌细胞弥漫颗粒样肿胀，纵横纹模糊。 肺及气管：声门开放，气管、支气管内见少量泡沫液体。左肺重590g，21cm×11cm×4.5cm，右肺重814g，23cm×13cm×7cm，左右肺表面光滑，灰褐色，切面灰红色，各叶质地较实，挤压有液体流出，左右肺动脉主干通畅。镜检：肺胸膜疏松，肺间质、肺泡壁血管扩张瘀血，左右肺各叶肺泡腔内见水肿液，部分肺泡间隔断裂，相邻肺泡融合，局部细小支气管周见淋巴细胞聚集，黏膜不规则脱落。 肝：重1400g，大小21cm×13cm×9.5cm，肝表面光滑，灰褐色，质地实，切面红褐色，胆囊内胆汁充盈。镜检：被膜疏松，肝索细胞解离，肝窦淤血，小叶中央静脉扩张，管腔空虚，汇管区淋巴细胞浸润，肝细胞弥漫水变性，部分脂肪样变。 脾：重100g，7.5cm×6.5cm×3.5cm，黑褐色，表面略皱缩，质地实，切面红褐色。镜检：被膜致密展平，红白髓分界尚清，脾窦含血。 肾：左肾126.5g，10cm×5.5cm×3.6cm，右肾123.5g，9.5cm×5cm×3.5cm，被膜易分离，表面光滑，皮髓质界尚清，肾盂、肾盏粘膜光滑。镜检：肾外膜疏松，肾小管上皮细胞弥漫水变性，肾小球、间质血管淤血，部分肾小管自溶。 肾上腺（部分）：重6.5g，质地均匀较软，切面金黄色，镜检：皮质疏松，各带细胞水变性，部分细胞自溶。 胰腺：重114g，切面灰褐灰黄相间，质地均匀较软，切面未见明显出血、坏死改变，镜检：被膜疏松，腺小叶部分自溶，未见明显炎症及出血坏死改变。 甲状腺：重36g，表面灰褐色，质地较实，切面灰红色，镜检：被膜疏松，滤泡大小不一，滤泡内胶质充盈，可见吸收空泡。 （八）毒化检验 心血中均未检出乙醇、常见安眠镇静类药物、常见有机磷农药和常见鼠药。 （九）法医病理学诊断 1.脑血管畸形破裂出血，小脑幕处硬膜下出血，侧脑室积血，蛛网膜下腔出血； 2.左冠状动脉前降支局部管腔狭窄Ⅲ级，心肌细胞水变性； 3.肺淤血、水肿，局部肺气肿； 4.肝淤血，肝细胞弥漫水变性，部分脂肪样变； 5.脾淤血； 6.肾淤血； 7.胰腺部分自溶； 8.甲状腺、肾上腺未见明显异常。
【分析说明】
本例尸检及组织病理学检查见头皮无破损，头皮下未见出血，颅骨未见骨折，部分脑实质血管管壁厚薄不均，局部管壁见钙盐沉积；左右外侧裂沟内见较多大血管，杂乱无章、局部管壁厚薄不均；基底动脉大脑后动脉分叉处囊样物内血管杂乱无章、局部管壁厚薄不均；小脑幕处硬膜下出血，侧脑室内见积血，脑干前方见血凝块，两侧额颞顶部蛛网膜下腔出血，以左右外侧裂沟明显，脑底蛛网膜下腔出血，符合“脑血管畸形破裂出血”的病理学诊断；上述颅内出血可引起中枢神经功能衰竭死亡。 本例尸检未见口鼻部、口腔黏膜、颈部机械性损伤表现，未检见高低温损伤及电流损伤征象；取心血做毒化检验，未检出乙醇、常见安眠镇静类药物、常见有机磷农药和常见鼠药，可排除上述毒物中毒死亡。 综上，根据现有材料，本例死者徐某的死亡原因符合脑血管畸形破裂出血致中枢神经功能衰竭死亡。
【鉴定意见】
本例死者徐某的死亡原因符合脑血管畸形破裂出血致中枢神经功能衰竭死亡。
