案例内容
【案例背景】
胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等。胸痛的病因涵盖多个系统，从临床实用出发，胸痛可分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类。及时识别危重症，明确转诊，是监所医院的工作重点。该例为江苏省女子强制隔离戒毒所内一起因注射疫苗后因精神紧张过度导致突发胸痛的案例，总结以供学习。
【案例基本情况】
戒毒人员李某，女，27岁，初中文化。注射疫苗后5分钟，突发胸痛，呼吸困难由担架急送所内医院就诊。患者自诉注射新冠疫苗第一针后五分钟突感胸痛，疼痛为持续性隐痛，伴心慌，口唇及四肢麻木，同时感呼吸不畅，需张口呼吸。过程中无抽搐，未呕吐，无腰背痛，颈部及肩膀无疼痛感，无腹痛腹泻，否认近期上呼吸道感染，剧烈咳嗽病史，否认既往高血压，糖尿病，心脏病及精神类疾病史，否认外伤史。 查体：神志清楚，双目紧闭，口呼吸，体温36.7℃，血压140/95mmHg，心率99次/分，律齐，未及明显杂音。颈静脉未见充盈及异常波动，肺（-），腹（-），手部呈鸡爪样，四肢肌肉紧张，不能抓握。生理反射存在，病理反射未引出。四肢血压，坐立位血压测量无异常，胸壁皮肤正常，无疱疹。急查血糖正常，心电图正常，胸部x线检查正常。 追问病史，自诉昨夜至今一直担心注射新冠疫苗会有不良反应，注射疫苗前精神高度紧张，既往有吵架和情绪激动时胸痛及呼吸困难史。 诊断：1.过度通气。2.心脏神经官能症？ 治疗：患者注射疫苗后即刻发病，首诊需考虑急性过敏反应，入院后立即予对症处理，即刻开放静脉通道，完善体格检查及实验室检查。在初步诊断过度通气后，嘱患者调节呼吸频率，配合腹式呼吸松弛疗法，试用含二氧化碳的气体让其吸入同时予心理疏导，解释疫苗的常见不良反应、适应症。并予葡萄糖酸钙注射液10ml静注，暗示替代治疗，30min后患者症状消失，无胸痛胸闷，口周麻木消失，四肢肌力及肌张力正常，留观一日后患者病情无反复。
【案例思考】
（一）换气过度导致的呼吸性碱中毒，可刺激神经肌肉兴奋性增高，急性期患者可有口唇、四肢发麻、刺痛，肌肉颤动；严重者有眩晕、昏厥、视力模糊、抽搐；可伴胸闷，胸痛。 心脏神经官能症多见于青年或中年女性；伴有神经衰弱的症状，胸痛为短暂的刺痛或较久的隐痛；伴有胸闷、气短症状；与情绪有关；心肺检查正常。 （二）面对突发胸痛者，首先应排除各种致命性疾病，包括急性心肌梗死，主动脉夹层，急性肺栓塞和张力性气胸；其次要注意排除其他可能威胁生命的疾病，如急性心肌炎、心包炎、纵膈疾病、肋骨骨折；然后考虑引起胸痛的其他常见原因，包括胸膜和肺脏感染性疾病。本例中还要考虑排除药物过敏反应，在上述疾病排除后，考虑是否由心理疾病引起的胸痛。该例中患者为27岁年轻女性，无外伤撞击史，生命体征正常，心电图检查，胸部x线检查，血常规未见异常，因所内医疗条件所限，未查心肌坏死标志物及血气分析。结合患者既往病史，体格检查和现有实验室检查，考虑是由过度通气及心理因素引起的胸痛。 （三）监管场所内缺乏大型医院完善的实验室检查，对体格检查的要求更高。对于突发急性胸痛患者的体格检查可以按照以下流程，避免遗漏重症： 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。四肢血压不对称应警惕主动脉夹层。本所曾有一例突发胸痛，查体发现四肢血压不对称，高度怀疑主动脉夹层，及时转诊，成功挽救了患者的生命。 一般情况：注意患者是否有面色苍白，皮肤湿冷等休克表现。 颈部检查：心肌梗死和肺栓塞患者可出现颈静脉充盈或搏动异常。 检查胸壁、低位颈椎和胸椎：排除肋骨骨折、脊柱病变，带状疱疹。 胸部检查：气管移位、听诊一侧呼吸音消失、叩诊过清音、触觉语颤减弱提示气胸；胸膜摩擦音提示胸膜炎，局部听到管状呼吸音或中小水泡音提示大叶性肺炎。 心脏听诊：警惕心音低钝、奔马律、收缩期杂音，心包摩擦音。 颈部、锁骨上窝、背部、腹部听到血管杂音，应警惕主动脉夹层的可能。 腹部检查：突发肝大提示右心衰竭，见于急性肺栓塞。 下肢存在静脉曲张及水肿：应警惕下肢深静脉血栓引起的急性肺栓塞。
