案例内容
【案例背景】
药物热是一种综合征，狭义上的药物热是指药物引起的免疫反应，其特征是在药物治疗过程中出现，当停止用药后发热消失，同时经过仔细的体检和实验室检验排除其他导致发热的原因。 与药物相关的体温升高有五种情况：1.改变体温的调节机制，导致发热；2.用药本身相关的发热，有些药物如万古霉素等能引起发热；3.药理作用引起的发热，如化学治疗药物杀死微生物或恶性细胞释放制热物质；4.特异质反应；5.变态反应。 任何一种药物都可引发药物热，常见容易引起发热的药物有： 抗菌药物：头孢菌素、青霉素、链霉素、利福平、异烟肼、磺胺药、万古霉素等。 其他药物：别嘌呤醇、苯丙胺、抗组胺药、阿托品、对氨基水杨酸、丙硫氧嘧啶等。 高敏反应是最常见的引起药物热原因，作为抗原的药物或其代谢产物以及制剂辅料在免疫过程中对机体致敏，可能与免疫复合物有关，致敏淋巴细胞释放内源性致热源细胞因子，首次致敏数年后再次接触药物会导致反应加速，发热会在数小时内出现。
【案例基本情况】
戒毒人员戴某，男，51岁，江西省永修县人，初中文化，已婚。2020年7月因吸食冰毒被公安机关查获被执行强制戒毒两年。2020年9月投送至江苏省句东强制隔离戒毒所，入所体检无明显异常，自诉有胃炎反流性食管炎病史。 2021年3月7日9点5分，戴某因右上腹痛四小时就诊。发病后表现为右上腹痛，为持续性隐痛，向右侧肩部部放射，感恶心未吐，无畏寒发热，无呼吸困难，二便异常。体格检查：体温37.6℃，血压127/85mmHg，右上腹Murphy征阳性，无反跳痛肌卫。查血常规wbc12.6×10?/L，N0.889。医生诊断为腹痛待查，胆囊炎，明日腹部B超检查，给予654—2 10mg肌肉注射解痉等对症治疗，后该患者缓解，予带回。3月7日20点15分，患者出现中上腹部疼痛，以剑突下为主，呈烧灼样疼痛，伴有嗳气，反酸，有服用非甾体类消炎药物史。体格检查：体温37.5℃，剑突下压痛（+），右上腹Murphy征阳性，结合患者胃肠道病史，医生诊断为腹痛待查，胃炎，予奥美拉唑40mg静滴处理后缓解，予带回。 2021年3月8日9点30分，戴某腹部B超检查提示胆囊炎，结合病史，明确诊断胆囊炎。体格检查：体温37.7℃右上腹Murphy征阳性，无反跳痛肌卫,。医生予头孢曲松钠3g,甲硝唑1g静脉滴注抗炎治疗。患者输液后感不适，无胸闷心慌，无心悸气急，无皮疹，无畏寒，测体温39.7℃，考虑该患者胃肠道功能较差，胃炎病史，医生予温酒精擦浴上肢腋窝、腹股沟、双下肢，反复擦，半小时后患者不适症状缓解，测体温37.9℃，予带回。 2021年3月9日09点30分, 医生继续予头孢曲松钠3g,甲硝唑1g静脉滴注抗炎治疗。患者输液后仍感不适，无胸闷心慌，无心悸气急，无皮疹，无畏寒，右上腹疼痛缓解，测体温39.5℃，医生予温酒精擦浴上肢腋窝、腹股沟、双下肢，反复擦，半小时后患者不适症状缓解，测体温37.5℃。该患者连续两日使用头孢菌素后发热，物理降温后缓解，右上腹疼痛缓解，考虑为头孢菌素引发的药物热，同时抗菌素治疗胆囊炎有效。 物理降温的方法： 温水擦浴：温水擦浴能刺激皮肤，使皮肤血管扩张，血流量增加，体温通过传导方式直接散发而达到降温的目的。擦浴时室温应保持在18-20℃，用低于病人皮肤温度32-34℃温水擦浴，一般擦拭5-10分钟。 温酒精擦浴：酒精擦浴可通过促进皮肤血管扩张增加皮肤血流量，并借酒精的挥发作用使体热迅速散发。如用冷酒精为病人做物理降温，只可使外周血管从舒张状态转为收缩状态，使散热减弱，产热增加。实践中我们应采用34-37℃的酒精为病人擦浴，这样不会引起皮肤冷感和皮肤血管的收缩，而达到物理降温的目的。擦浴时病室的温度应控制在18-20℃，酒精浓度30%-50%，一般擦浴20-30分钟。至上而下，由耳后、颈部开始，上肢腋窝、前胸、后背、腹股沟、双下肢，可反复擦，直到病人血管扩张，血流量增加，体温下降。 配合针炙疗法：针炙对降温有辅助功效，除体针外，还可以采用耳针。常用穴位有曲池、合谷和大椎等。有人采用电针穴法降温疗效更好，尤其对严重感染致中毒性休克的高烧患者。
【案例思考】
临床治疗中药物引起的发热有滞后现象。单独用一种药物的情况很少，所以容易误认为是正在使用药物产生的发热反应，这在药物不良反应报道中经常会发生。事实上要绝对证明是某一特定药物引起的发热是有难度的，发热时大多不是正在用抗菌物时。 临床处理药源性发热与医务人员的职业习惯有关。内科在处理上常是一经发现就立即静脉给予地塞米松，而产科与骨科则是在停药后倾向于多观察，某些药物引起的发热病情复杂，可能与特异质反应或迟发变态反应有关，所以有必要用对症对因的药物治疗，以减少不必要的危害，必要时应使用糖皮质激素类药物。药源性发热的治疗，主要是根据其机制，给予有针对性的治疗和支持治疗，例如停止使用导致发热的药物，用肌松药减少战栗，采取降温措施、补充体液等。因为退热药毒副作用较大，能降低人体抗感染能力，掩盖病情，在药源性发热中一般不主张使用退热药，包括在败血症的早期。 临床处理药源性发热应该注意的环节。物理降温是临床上最简单、方便、疗效肯定的降温方法，一般来说要取得满意的降温效果而又不给患者不良影响，应注意以下两点：1.及时而准确地掌握降温的时机。当病人在畏寒或寒战时，全身表皮和肌肉高度收缩，体温处于上升期，如此时使用物理降温便会发生对抗性刺激，使体温继续上升，此时应先给予保暖，必要时使用镇静药物，使病人安静，促使寒战消失，再进行物理降温效果就会显著。2.根据病情的不同与年龄差异而选用不同的物理降温方法。例如酒精擦浴不适于血液病患者，因其凝血机制不好，酒精擦浴可引起皮肤下出血。有些疾病则禁用冰水灌肠或灌胃降温法，如伤寒、坏死性小肠炎、中毒性菌痢或肠麻痹等高热患者，此外麻疹患者出现疹前期高热，人工降温将不利于毒素的排出。
