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案例内容
【案例背景】
高危病患管理是司法行政戒毒场所管理的重点难点之一，能否及时妥善处置高危病患直接关系到戒毒场所的安全稳定，也关系到患病人员群体的健康权益是否得到有效保护的最大化。因此，不断摸索探究建立更完备、成熟、科学的医学防控措施及机制，最大限度提升司法行政戒毒场所的风险防控能力势在必行。 2019年，河南省第一强制隔离戒毒所结合戒毒人员医疗防控工作实际，提出在所内建立医学风险评价预警机制并试运行。其核心是在原有常规病患管理的基础上，按照戒毒人员的患病情况进行分级分层，将一般病人、重点病人、高风险病人进行区分，同时给予不同的医学管理办法。对于重点病号，病情持续不缓解甚至出现恶化的要及时给予医学评价及预警，对于不适宜继续收治的戒毒人员要积极向业务主管部门提出建议，敦促尽快为其办理所外就医或变更戒毒措施，保障戒毒人员的合法权益，确保戒毒场所安全稳定。 该案例中，戒毒人员郭某某即为河南省第一强制隔离戒毒所运用医学风险评价预警机制成功处置的高危风险患病人员。
【案例基本情况】
一、患者基本情况 郭某某，男，32岁，汉族，未婚，曾多年在娱乐场所工作，生活不规律。吸食冰毒史5年，吸毒方式口鼻吸入，2019年4月收治入河南省第一强制隔离戒毒所，收治时驻马店市公安机关提供的五项健康体检显示高血压病。 二、入所体检及初步诊断 1.既往史：郭某某6年前因体检发现血压230/130mmHg，在广州武警医院住院治疗3个月，后血压稳定后出院，出院后未按规律服药。 家族史：父母早年病逝病史不详。 2.查体：BP：206/112mmHg，双肺呼吸音清，心率72次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，双下肢无水肿。 3.实验室及辅助检查：心电图正常，血常规、肝功、乙肝五项均为正常。 4.X线检查：两肺、心隔未见明显异常；腹部平片未见明显异常。 5.初步诊断：高血压3级。 三、所内医学处置方案 （一）确定为重点风险病人给予医学初步分析治疗 戒毒人员郭某某乃青年高血压病患，体型肥胖，既往史明确，家族史不详，但鉴于父母过早病逝这一重要线索，需高度警惕患者的高血压病家族史可能，明确持续存在的高血压病3级的分级，需进一步观察研判6年前首次发病至今存在的不规律用药、血压控制情况较差及长期吸食毒品、生活不规律等多重负面因素对其循环系统造成的风险及压力。由于郭某某入所后并未出现明显不适，其对血压升高个体感受不明显，因此将郭某某列入重点观察病人先予观察同时积极治疗原发病。 （二）重点观察期间需尽快给予药物降压治疗 结合其病情变化特点，先给予CCB类药物降压，效果不明显后适时联合应用ACEI类、ARB类、利尿剂类等配合调整稳定降压效果。 密切观察期间严密结合大队进行病情管理，服药管控及日间三次的血压测量记录需要重点关注执行。饮食调整、限盐、禁烟等生活干预手段积极督促落实，夜间作为重点病人安排值班人员重点关注，防范突发意外情况出现。 （三）密切结合病情变化发展启动医学评价机制 经过多日充分观察治疗及生活干预，郭某某血压虽偶有下降，但药物控制效果不佳，血压仍居高不下，同时通过充分研判郭某某个体患病情况，其心脑血管出现风险的可能性不断上升，所医院经研究并上报所党委后，决定对郭某某的病情启动医学风险评价机制。 由所戒毒医疗中心制定相关医学评价目的及评价对象，针对郭某某所患高血压病存在的风险开展有针对性的评价项目检查。具体由所戒毒医疗中心结合大队安排专人对于郭某某病情进行离所就医，通过结合省级协作医院心血管内科，按照既定方案，对于郭某某所患高血压病的风险靶器官心脏、颅脑、眼底、血管、肾脏等进行相关检查评价。通过检查发现郭某某存在心脏缺血性改变，肾脏损伤，以及颈部动脉有斑块形成。 最终其病情诊断结论：高血压3级、极高危并靶器官损害（高血压心脏改变、 高血压肾损伤）。至此，临床医学评价工作完成。 （四）评价后的预警及处置工作 鉴于郭某某所患病极高危，随时随地有出现心脑血管系统风险意外可能，场所医疗机构现有诊疗条件已不能完全充分保障戒毒人员身心健康安全，其所患病情已不适合继续在所内执行强制隔离戒毒，河南省第一强制隔离戒毒所依规为郭某某办理所外就医，经河南省戒毒管理局批准，郭某某所外就医。所外就医期间，郭某某因原始病因诱发猝死。 四、案例实施效果 本案例中郭某某从入所到办理出所就医，再到所外就医期间因病死亡历时不足四个月，虽然其最终死亡的结果是令人遗憾的，但在这期间场所在管理中通过密切观察及医学评价预警机制及时发现了患病人员的高危风险隐患，不仅采取了积极的检查治疗手段，也按照相关法律规定积极对患病人员不适宜继续强制隔离戒毒的情况做出了及时合理的处置，保障了在所人员的合法健康权益，也最大限度地保障了场所的安全稳定。
【案例思考】
（一）戒毒场所应对吸毒人员身体健康状况的特殊性有充分认识 长期吸食毒品人员身体受毒品的侵害，其神经系统、循环系统、内分泌系统出现功能受损的比例较常人高，脱毒期身体内环境稳态出现变化，突发急危重症的风险增加，不能单一按照普通病患的身体状况去考虑疾病防控措施。对于较为常见的严重病患风险人员采取分级、分层评估管理模式，对重大突发疾病风险人员及时有效地起到了预警作用。结合司法行政戒毒工作的实际采取有效的应对处置措施，做到有医学证据可考证、有法律制度可约束、有科学方法可应对。 （二）以上案例在医学评价预警机制发挥其有效作用过程中有几个关键环节需要我们引起重视 1.发现即追踪 一是入所时对于戒毒人员常规检查中发现的病情应给予足够的医学关注，详细询问其既往史、现病史、家族史等重要病史资料，临床证据无论大小均应纳入临床判断的体系之中加以分析，不明确的症状应及时进一步检查，在无医学证据支持下的一些主观反映感受也应该给予充分重视。二是对于在戒毒场所中戒毒人员群体习惯性出现的夸大病情客观感受甚至伪病、诈病等情况，除了进行必要的心理疏导之外，医疗卫生技术人员要尽量减少过度的医学揣测及主观臆断，要重视临床客观证据的收集，临床判断尽可能以临床证据为主要依据。三是密切观察、详细追踪分析病情发展的可能性，是进一步发现风险并启动医学评价预警机制的基础环节，场所医疗卫生技术人员应在该环节作出更科学更负责的判断及医学关注，只有这样才不会出现个体病情潜在风险未被及时筛出的情况。 2.关注即防控 医学关注后的基础病防控治疗环节，要在疾病风险明确并启动医学风险评价预警机制前尽早对现病史给予持续的医学治疗及生活方式干预，直至评价预警环节后医学处置方案改变或者临床适应症消失为止。此环节应覆盖戒毒人员在所的全周期，只有这样才能保证整个评价预警机制有效发挥作用。评价预警不是目的，疾病风险得到有效防范管控才是整个评价预警体系运行的最终目的。不间断的医学观察及防控治疗是戒毒场所持续保障患病人员生命健康安全的基石。无论患病人员是否存在主观不适的感受或者是否主动就医，场所医疗卫生技术人员都应当对重点风险防控对象给予应有的关注，这也是防患于未然的提前干预手段。 3.明确即预警 在医学风险评价机制完成后，要尽快对患病人员病情进行分级预警定性管理，不能出现各个环节衔接脱节、医学关注及管控治疗中断的情况。随着近几年全国司法行政戒毒场所医疗卫生服务建设不断加强，与社会医院协作不断深化，场所医疗“绿色通道”的建立，医联体、医共体建设的持续推进，都大大弥补了场所医疗资源不足的短板。通过医疗协作机制患病人员的病情的严重程度可以快速得到二级以上医疗机构的明确诊断，医学评价环节时间大大缩短，对甄别病患病情的级别程度起到了很重要的作用。因此，在明确病情后场所应尽快给予分级预警管理，无论是继续医学观察治疗加强防控措施还是不适宜继续执行强制隔离戒毒需办理所外就医，都应该在明确诊断的12小时内做出相应处置，避免管理环节衔接脱失，患病人员失管漏控。 4.建立专人档案 无论是评价预警、分级管控还是医学关注治疗，其过程及结论均应有详实的文字材料记录，对于入所后便给予医学关注的戒毒人员应建立起专人档案，详细记录其全环节医学防控过程，环节变动记录尽量详实规范，相关医学证明材料要完备，以便为后期病情回溯、病例分析、医学及管理证据留存做准备。 （三）当前医学风险评价预警机制运行中的问题 目前司法行政戒毒场所医学风险评价预警机制还处于探索试行阶段，不难看出上述医学评价预警机制多个环节衔接的核心是持续不断、科学全面的医学关注管控措施的落实，这有赖于司法行政戒毒场所多个部门的相互协作，单一场所医疗卫生服务部门是不能独立完成此项工作的。因此在该机制实际执行中容易出现常见问题，如整个医学关注、评价、预警、管控措施的落实与监督不到位、环节衔接脱节问题；医学关注、医学治疗、生活方式干预等措施落实不规范问题；严重病患人员办理所外就医申报审批执行时效问题等，还需要进一步研究讨论并制定相关的操作流程规范，进而将此项工作机制制度化、规范化，使其在制度约束下更好地发挥其应有的作用。
