案例内容
【案例背景】
毒品导致吸毒人员免疫功能降低、神经运动协调能力下降，部分吸毒人员出现腰腿痛等神经肌肉功能障碍表现。腰腿痛的原因很多，且可能多种原因并存，场所医疗机构在面对此类病人时常以软组织伤、椎间盘突出等进行诊治。但事实上，导致腰腿痛这一症状的可能是更严重的疾病。本案例是1例以腰腿痛为临床表现的肺癌腰椎转移病例，此个案在类似疾病的诊断思路上有一定借鉴意义。
【案例基本情况】
1. 患者情况:杨某某，男，52岁，因吸食海洛因被执行强制隔离2年。入所时叙述腰腿疼痛4月，并于入所后1周因上述症状就诊。 2. 吸毒史：吸毒史20余年，先后3次强制戒毒。吸食、肌注、静注海洛因18年，每周7次左右，每次约0.2克，3年前开始吸食合成类毒品，每周6-7次，吸食量不定。 3. 现病史：患者因腰腿痛4月余，加重1周就诊。四月前无明显诱因出现腰部疼痛，活动时明显，休息后可缓解，自贴膏药，症状时轻时重。疼痛逐渐放射到臀部及右大腿后侧，呈牵扯样痛或胀痛，站立、行走、负重时加重。1月前曾于外院行腰部X线及 CT检查，诊断“腰椎间盘突出”，给予腰椎牵引、按摩等物理治疗并口服芬必得、大活络丸等对症,疼痛有一定缓解。患者因吸毒被羁押而停止治疗，疼痛加重，呈持续性钝痛或胀痛，夜间尤甚，无法入睡。 4.体格检查：T 36.4℃P79次/分,R 20次/分,BP 125/76 mmHg,步入诊室，右下肢间歇跛行。心肺腹查体未见异常。L--4-5间隙及椎旁压痛,L4椎体横突处压痛，直腿抬高试验双侧55°(-),加强试验(-)，坐骨神经行程区无压痛,跟臀试验(+),足拇趾背伸力双侧相等，膝踝反射双侧对称未引出,皮肤感觉无减退。 5.辅助检查：外院腰部X线片提示L2椎体少量唇状样骨质增生,生理曲度和椎间隙正常；腰椎CT片示L3-4.L4-5椎间盘膨出。 6.诊断及治疗 （1）初步诊断及治疗：结合症状、体格检查及辅助检查，诊断“腰椎间盘突出症”。予以静脉输注地塞米松、甘露醇减轻局部炎性反应，口服布洛芬缓释片、甲钴胺对症，并给予腰椎持续牵引及热敷、针灸等物理治疗半月余，症状无缓解，疼痛持续且疼痛程度日益加剧，难以忍受。 （2）进一步诊断及治疗：患者治疗半月无效，疼痛持续且剧烈、夜间痛明显，查体L--4-5间隙及椎旁、L4椎体横突处压痛明显，考虑诊断错误。行腰椎MRI，提示L4椎体模糊及椎弓根改变，考虑恶性肿瘤。以L4椎体为中心连续CT扫描及腰椎正侧位片见L4椎体骨质破坏，考虑转移性骨肿瘤。胸片提示右下肺结节状高密度影，边界欠清，胸部CT提示右下肺占位性病变，PPD-IgG、PPD-IgM阴性，诊断“肺癌L4椎体转移”。
【案例思考】
1. 治疗与效果 患者于肿瘤科住院行联合化疗、免疫治疗、核素治疗，病情得到一定控制。 2. 反思 （1）加强症状鉴别以明确诊断 该患者入院时主要表现为明显的腰腿痛，相关检查未见神经根受压表现，但影像检查提示腰椎间盘突出，故初始诊断为腰椎间盘突出症,给予相应的治疗后无好转,此时才考虑到别的病症,再行腰椎和胸部进一步检查,结果显示L4推体骨质明显破坏，肺部占位性病变,至此诊断明确。但反思患者症状，外院治疗时有一定缓解，可能因物理疗法在一定程度上缓解了肿瘤对局部神经、骨膜、韧带、椎旁组织的压迫，故而出现一过性疼痛减轻，但患者因羁押停止治疗后表现出明显的癌性疼痛特征，持续性剧痛、进行性加重、夜间痛，而普通腰腿痛则表现为久坐、长时间弯腰时疼痛加剧，晨起时腰腿部僵硬、活动后缓解。患者的临床表现与普通腰腿痛、椎间盘膨出存在一定差异，若医务人员一旦注意到这种差异的存在，则有可能会指引诊断思路的改变。 （2）现代医学仍需加强体格检查等基本功的培养 随着现代医学技术的发展，许多先进的诊断仪器应用于临床,给疾病诊治提供了无法比拟的客观依据，但同时也带来一些负面效应,易使临床医生过份依赖高精尖仪器的检查而忽略对患者病史的详细询问和系统的体格检查，在诊断有疑惑或临床表现不典型时易以辅助检查为准，而不是按照医学逻辑进行分析排查，从而导致确诊的延期。另一方面，即使是辅助检查，比如CT，临床医生所要求的检查部位不同,其检查结果也不一样,这就要求临床医生准确定位,而准确定位则离不开体格检查。 （3）合理选择辅助检查对诊断的重要作用 本例在外院和入所后的2次腰椎CT检查,未报告骨质破坏,后MR检查见L椎体结构模糊、再以L4为中心行连扫才发现L4椎体骨质明显破坏，而后所行腰椎平片也提示骨质改变。对于腰腿痛的诊断，最常见的辅助检查就是平片CT和MRI。CT对椎间盘突出、椎管狭窄、一般大的肿瘤诊断价值表较高，MRI在诊断脊柱转移性肿瘤方面的敏感性可与核素骨扫描相媲美，可发现直径3mm以上的转移性肿瘤，并具有较高的特异性。而腰椎平片，则可形成连续、直观的影像，对椎体形态的改变显示比较明显，在对腰腿痛的病例进行辅助检查时常列于最基础且必要的位置。
