案例内容
【案例背景】
强制隔离戒毒人员程某，男，21岁，因吸毒被呼和浩特市公安局XX分局决定强制隔离戒毒二年，在内蒙古某强制隔离戒毒所二大队进行戒毒矫治。程某无业，未婚，父母健在多年不联系也未来所会见。 2019年3月11日早8：30，内蒙古某强制隔离戒毒所卫生所李医生对各个大队病患情况进行巡诊，期间程某主诉左侧舌下部反复肿胀半月,半月前无任何诱因自觉左侧舌下部口底区有一肿物,其生长速度缓慢,无疼痛,发现肿物4天后,肿物自行破裂,有蛋清样粘稠液体流出,肿物消失。数日后又觉左侧舌下部有前日肿物长出,仍无疼痛,对肿物未做任何处置,也没服用任何药物,因肿物在舌下部影响吞咽及发音,遂来卫生所就诊。
【案例基本情况】
舌下腺囊肿为常见涎腺囊肿，与导管堵塞唾液潴留及舌下腺导管、腺泡破裂有关。人体舌下腺位置表浅，小管多且细小，外伤、感染等均可导致腺液进入组织间隙，结石、异物堵塞或潴留可进一步堵塞导管，影响腺液排出，提高囊肿形成风险。舌下腺囊肿位于口腔底部一侧黏膜下端，囊壁薄，可见淡蓝色肿物，约鹌鹑蛋大小，质地较柔软。 （一）检查过程 程某的发病时间为半月前，病程较缓，病人程某目前张口、吞咽困难，无骨折或异物存留；无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷，无颅脑和颈部多发伤。囊肿原发部位位于舌底、生长速度缓慢，无疼痛、无出血、无溃疡。 1、颌面部检查：颜面部外形对称，无畸形；皮肤颜色正常，无疤痕、无红肿、无伤口、无溃烂、无瘘管及新生物；唇及口角部形态正常、无畸形、无缺损，粘膜色泽红润，无红肿、无糜烂、无溃疡、无脱屑、无皲裂及新生物；上下颌骨大小、外形对称，骨面有无乒乓球感，无骨折错乱、血肿。头颈部淋巴结无肿大，与皮肤或基底部无粘连，无压痛及波动感。 2、口腔检查 （1）口腔前庭：唇、颇系带位置正常，唇颊及牙龈粘膜的色泽正常，无伤口、痿管、溃疡或新生物：腮腺导管开口无红肿。（2）牙齿、牙周及咬合：右下6龋齿、无牙折、叩痛、咬合关系正常；无牙周袋、少量牙结石。（3）固有口腔：硬腭无红肿、溃疡、畸形及新生物，无发音、吞咽等功能障碍。舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度正常，活动受舌底肿物导致偏斜向右侧；舌背粘膜及乳头粘膜正常，有无皲裂、溃疡、肿块，舌感觉无异常。口底粘膜腔底部一侧黏膜下端，囊壁薄，可见淡蓝色肿物，质地较柔软。颌下腺导管开口处无红肿，溢脓，初诊无导管结石。颞颌关节检查无红肿，耳屏前及外耳道指诊无压痛，张闭合无障碍、疼痛和弹响，两侧保状突运动对称，咬合关系正常。涎腺检查：舌下腺口腔底部一侧黏膜下端，囊壁薄，可见淡蓝色肿物，质地较柔软。 二、手术治疗过程： 卫生所医务人员根据其患病及其病理特点，由李医生和闫医生共同进行所内的局麻手术治疗。 首先将程某取仰卧位，李医生抽取2%的利多卡因4ml，为减少出血视野清晰，抽取1%肾上腺素0.2ml，开始进行舌神经阻滞麻醉。李医生嘱程某大张口，下牙平面与地面平行，将注射器放在对侧口角，即第一、第二前磨牙之间，与中线成45°。进针2.5cm可达下颌骨骨面的下牙槽神经沟，回抽无血，注入麻药2ml，将注射针退出1cm，再注射麻药1ml，麻醉舌神经。麻醉区域为同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜及舌前2/3部分。 约5分钟后，程某即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无痛。闫医生使用开口器将程某成开口状态，李医生用口镜将舌压向对侧，显露口底，观察下颌下腺导管开口及舌下皱襞位置，使用15号刀片配合3号刀柄，在舌下皱襞外侧作弧形切口。切口与牙龈缘平行，后方达第二磨牙近中。为了避免下颌下腺导管损伤，李医生从导管口插自制已经消毒的小塑料管。然后使用用血管钳在黏膜下分离腺体并切除舌下腺体。李医生用血管钳提起舌下腺前端，继续分离舌下腺的内面，同时分离靠近腺体的舌下腺囊肿的囊壁，将囊壁和舌下腺完整的剥离并切除。 随后进行创面处理，抽取大量生理盐水冲洗创口，创口无出血点。使用持针器夹取圆针及5-0缝合线，配合直型止血钳将黏膜缝合2针，为了预防血肿，创口内置橡皮引流条（外科手套裁剪消毒制作），将其缝合固定，以免进入创口内。并于术后第二天抽去引流条，术后7天拆线。
【案例思考】
本案例为在所内进行的小型口腔局麻手术，需要医生对口腔局部解剖有一定的了解进行。本案例成功完整的将舌下腺及囊壁切除，避免了强制隔离戒毒人员患者的囊肿反复肿大，也减少了外出就医的警力，更为三无强戒人员手术解决了相应的费用。现分析思考唾液腺黏液囊肿根据其病因及病理表现的不同，可分为外渗性黏液囊肿及潴留性黏液囊肿。 1.外渗性黏液囊肿占黏液囊肿的80％以上，组织学表现为黏液性肉芽肿黏液的假囊，无上皮衬里。许多研究表明，外渗性黏液囊肿的发生系导管破裂、黏液外渗进入组织间隙所致。结扎小鼠下颌下腺和舌下腺导管，未见黏液囊肿产生。但将导管切断，任凭唾液流人组织间隙内，则可产生类似人体的黏液囊肿，含有黏液的囊样腔隙由结缔组织或肉芽组织衬里，这提示外渗性黏液囊肿是由创伤引起的。 2.潴留性黏液囊肿远不如外渗性黏液囊肿常见。组织学表现有三个特点：有上皮衬里、潴留的黏液团块及结缔组织被膜。潴留性黏液囊肿的发病原因主要是导管系统的部分阻塞，可由微小涎石、分泌物浓缩或导管系统弯曲等原因所致。 临床表现 1.黏液囊肿是最常见的小唾液腺瘤样病变，好发于下唇及舌尖腹侧，这是因为舌体运动常受下前牙摩擦以及自觉或不自觉的咬下唇动作致使黏膜下腺体受伤。囊肿位于黏膜下，表面仅覆盖一薄层黏膜，故呈半透明、浅蓝色的小泡，状似水泡。大多为黄豆至樱桃大小、质地软而有弹性。囊肿很容易被咬伤，流出蛋清样透明黏稠液体，囊肿消失。破裂处愈合后，又被黏液充满，再次形成囊肿。反复破损后不再有囊肿的临床特点，而表现为较厚的白色瘢痕状突起，囊肿透明度减低。 2.舌下腺囊肿最常见于青少年，临床上可分为三种类型： （1）单纯型：为典型的舌下腺囊肿表现，占舌下腺囊肿的大多数。囊肿位于下颌舌骨肌以上的舌下区，由于囊壁菲薄并紧贴口底黏膜，囊肿呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感。囊肿常位于口底的一侧，有时可扩展至对侧，较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”。囊肿因创伤而破裂后，流出黏稠而略带黄色或蛋清样液体，囊肿暂时消失。数日后创口愈合，囊肿又长大如前。囊肿发展很大时，可引起吞咽、言语及呼吸困难。 （2）口外型：又称潜突型。囊肿主要表现为下颌下区肿物，而口底 囊肿表现不明显。触诊汞软，与皮肤无粘连，不可压缩，低头时因重力关系，肿物稍有增大。穿刺可抽出蛋清样黏稠液体。 （3）哑铃型：为上述两种类型的混合，即在口内舌下区及口外下颌下区均可见囊性肿物。 诊断与鉴别诊断 舌下腺囊肿需与口底皮样囊肿及下颌下区囔性水瘤相鉴别。 （1）口底皮样囊肿位于口底正中，呈圆形或卵圆形，边界清楚，表面黏膜及囊壁厚，囊腔内含半固体状皮脂性分泌物，因此扪诊有面团样柔韧感，无波动感，可有压迫性凹陷。肿物表面颜色与口底黏膜相似而非浅紫蓝色。 （2）下颌下区囊性水瘤常见婴幼儿，穿刺检查见囊腔内容物稀薄，无黏液，淡黄清亮，涂片镜检可见淋巴细胞。 治疗方法 1.小唾液腺黏液囊肿可在抽尽囊液后向囊腔内注入2%碘酊0.5ml,停留2-3分钟，再将碘酊抽出。目的是破坏上皮细胞，使其失去分泌功能而不再形成囊肿。也可注射20％氯化钠。但最常用的治疗方法仍为手术切除。 2.根治舌下腺囊肿的方法是切除舌下腺，残留的部分囊壁不致造成复发。手术方法：局部浸润麻醉下，纵向切开黏膜。在黏膜下，囊壁外面钝、锐性分离囊壁，取出囊肿。周围腺组织尽量减少损伤，和囊肿相连的腺体应与囊肿一并切除，以防复发。反复损伤的黏液囊肿可形成瘢痕并与囊壁粘连，不易分离。此类病例可在囊肿两侧作梭形切口，将瘢痕、囊肿及其邻近组织一并切除，直接缝合创口。对于口外型和混合型舌下腺囊肿只需从口内切口，全部切除舌下腺后，将囊腔内的囊液吸净，在下颌下区加压包扎，不必在下颌下区做切口摘除囊肿。熟悉舌下区解剖，术中仔细操作是防止下颌下腺导管损伤、术后出血的关键。本组病例均无术后血肿、出血、舌前2/3麻木、下颌下腺导管损伤等术后并发症。舌下腺导管除小导管直接开口于口底黏膜外，大导管汇入下颌下腺导管共同开口于舌下肉阜或单独开口于舌下肉阜，因而区分下颌下腺导管与舌下腺导管是保护下颌下腺导管的关键。在舌下肉阜黏膜下找到导管后如发现有两根导管，即分别沿着两导管向后分离，舌下腺大导管短向外侧行走，分离至舌下腺后即中止。下颌下腺导管较粗、长与舌下腺无关系，向后方、深面行走，在相当于下颌第二磨牙相对应的口底可见舌神经自上、外方行向下颌下腺导管的下、内方“钩绕”导管。通过上述方法可清晰地解剖出下颌下腺导管和舌神经并得到很好的保护。为防止术后出血形成口底血肿，术中应采用钝性分离，注意发现小血管。摘除舌下腺生理盐水冲洗伤口后，局麻患者嘱其伸舌并行左右运动，全麻患者术用手从下颌下按压其口底，该方法可防止缩入口底肌肉中的小血管在静止状态下不出血，术后患者说话、吞咽等运动状态下出血而形成血肿。
