案例内容
【案例背景】
近几年来，合成毒品流行愈演愈烈，大有与传统毒品半分天下之势，戒毒场所受原有戒治方法的局限，纷纷与社会医院合作， 研究和探索合成毒品的戒治方法。本案中患者为术后止痛，口服止痛药物成瘾2年半，后为戒除止痛药，吸食合成毒品3个月，致使多种物质成瘾。我所对其采用美沙酮替代治疗， 外加小剂量抗精神病药物治疗1月，效果良好，对传统毒品合并新型毒品的戒毒治疗具有一定借鉴性。
【案例基本情况】
（一）患者情况：患者甘XX，男，35岁，大专文化，公司职员。因滥用泰勒宁、海洛因、美沙酮、甲基苯丙胺等多种药物2年半，自愿戒毒来我所。 （二）吸毒史：戒毒人员自诉两年半前遭遇车祸致右股骨骨折，行内固定术。术后为止痛，医生给开泰勒宁（氨酚羟考酮片），早晚各服1片（10mg）。1月后，患者因家庭变故心情悲痛，自觉疼痛加重，乃擅自加大服药剂量，早晚各服泰勒宁2片（20mg），后来又因心情烦闷偷偷加到每天5片（25mg）。每次服药后，患者不再感到疼痛，并觉全身上下有种说不出的舒畅感。为追求这种感觉，患者逐渐加大剂量至每天6片（30mg），直至每天10片（50mg，1盒），持续1年有余。 因为泰勒宁是处方药，每次开的药量有限，患者就拿着其父母的病历去开药，后来医院知晓后，不给开，患者遂四处高价收买，最后也无法买到。只要一停服药，患者就感到全身酸痛，并心慌、出汗、打冷战。一想到这些不适，患者就想把泰勒宁戒掉。听说喝美沙酮可以戒，就托朋友买了些回来，每天喝几毫升美沙酮，泰勒宁逐步减量到每天3片（15mg），坚持了3个月。 后来听朋友说美沙酮喝时间长了也要成瘾，患者害怕，又偷偷注射海洛因，怕家人知晓，更怕警察抓，便听从朋友的建议，开始吸食冰毒，每周2-3次，每次100mg左右，泰勒宁减量到每天2片（10mg）。来我所前2个月，家属发现患者明显消瘦、喜怒无常、疑神疑鬼。见到妻子接电话或者上网，患者便怀疑她有见不得人的事，多方盘问。家属曾疑其吸食冰毒，数次质问，患者均不承认。然而每次停用泰勒宁，患者便疼痛难忍，哀求家属索要药物。反反复复，患者甚感惶恐，遂在家属陪同下来我所求治。 （三）入院查体：生命体征平稳，痛苦面容，体型消瘦，心肺腹查体未见异常。 （四）精神检查：家属搀扶入病房，神清，精神欠佳，接触被动问话能答，但说话音量低，眼神游移不定，引出言语性幻听、跟踪妄想和嫉妒妄想，情感协调，智力正常，记忆力有减退，自知力不完整。 （五）毒品检查：吗啡阳性，甲基苯丙胺阳性 （六）辅助检查：心电图、胸部X片、腹部B超、肝肾功能均无异常；梅毒、HIV初筛均阴性。 （七）诊断：（1）阿片类物质依赖（氨酚羟考酮依赖） （2）甲基苯丙胺依赖及所致精神障碍 （八）戒治方案：按照《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》和《苯丙胺类药物依赖诊断治疗指导原则》，确定总的治疗原则，以美沙酮替代递减戒断传统毒品，以抗精神病药物对症治疗合成毒品戒断症状。结合患者的具体情况，提出两种治疗方案如下： 方案一：序列用药方案。 患者有明显阿片类物质滥用史和疼痛、心慌等戒断反应，先采用美沙酮替代递减疗法，10ml开始，每天递减1ml直至减完；待阿片类物质脱毒完成，再根据其幻觉和妄想等精神症状，起用奥氮平片2.5mg/晚，盐酸帕罗西汀片10mg/日，并根据病情分别逐渐加量至奥氮平片5mg/晚，盐酸帕罗西汀片20mg/日。理由是美沙酮对呼吸中枢抑制作用，主要经肝脏代谢；而奥氮平片为强镇静药物，也主要经肝脏代谢，同时使用此两种药物，除了考虑药物间是否存在协同作用，还要考虑患者肝脏代谢的负担。为安全起见，考虑序列用药。 方案二：并列用药方案。同时采用美沙酮替代递减疗法和抗精神病药物治疗，美沙酮10ml开始，每天递减1ml直至减完，同时起用奥氮平片2.5mg/晚，盐酸帕罗西汀片10mg/日，并根据病情分别逐渐加量至奥氮平片5mg/晚，盐酸帕罗西汀片20mg/日。理由是患者年轻，无基础疾病，肝肾功能良好，且美沙酮和抗精神病药物的使用剂量均不大，可尝试此方案，同时随访肝肾功情况。为尽快达到理想效果，可考虑并列用药。 医务人员在充分论证后，最终确定方案二，并辅以糖盐水、维生素C和能量合剂总计每天2000ml以及心理干预治疗。 以上方案治疗1个月后，患者疼痛、心慌等戒断反应消失，体重增加约5Kg，随访肝肾功能均正常。精神可，接触较好，能与人正常交谈，幻听及妄想症状消失，情感稳定，自知力恢复完整，主动询问医生自己何时能出院，表达回单位上班的诉求。
【案例思考】
1、多药滥用在吸毒人员群体中占比越来越大。 本例只是冰山一角。从近年来我所收治戒毒人员的统计来看，大约50%的阿片类物质依赖者尿液检测结果显示吗啡阳性、甲基苯丙胺阳性。追问病史，约60%的阿片物质依赖者称从来没有吸食过冰毒或者麻古，而15%的称偶尔吸过几次，还有25%的称持续交叉吸食多种毒品。因此，在收治戒毒人员时一定要详细询问吸毒史，弄清楚吸食种类、吸食方式、吸食剂量等基本信息。 2、多药滥用的吸毒人员戒断反应较单药成瘾严重。 就本例来说，患者在入院前阿片类物质使用量很小，但其焦虑、失眠、心慌等戒断反应明显比其他患者严重。在实际工作中，我们也发现注射海洛因成瘾的吸毒人员，但凡加注了安定或者异丙嗪成瘾的，在戒断过程中，索要药物的量和频率都明显高于对比组。因此，在戒治过程中，治疗方案因人而异，治疗药物的用量也要根据患者具体情况加以把握。 3、多药滥用给戒毒场所的医疗安全带来新的考验。 吸毒人员体质差、基础疾病多，据统计，我所戒毒人员中近一半患有肝病、肾病、高血压病等基础疾患，本来用药就十分考究。如果再因多药滥用，需要用更多的药物帮助戒毒，无疑会增加戒毒治疗的用药风险，加大治疗难度。以本文患者为例，传统类毒品并合成类毒品吸食史明确，单一的治疗方式难以达到戒断效果。本例患者年轻，且无基础性疾病，因而在美沙酮替代的基础上，大胆尝试合用小剂量控制精神症状的药物，取得了满意的效果。由此借鉴，可考虑对合并有肝肾等躯体疾病的患者，待美沙酮减到一定量的时候，谨慎起用小剂量抗精神病药物，适时、适量调整用药，边治疗边观察，保证用药安全。
