案例内容
【案情简介】
据委托方介绍，2013年12月18日，胡某因发热头痛8天于某市第一人民医院就诊，12月23日转入某儿童医院，于2014年1月4日9时死亡。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1. 某市第一人民医院住院病历 胡某因发热头痛8天于2013年12月18日入院。体查：体温39.5度，咽红，扁桃体1度肿大，未见脓性分泌物及疱疹。余未见明显异常。入院后行各项检查，患儿皮疹考虑迟发性药疹，予以抗过敏等治疗。2013年12月22日出院。诊断：发热查因：感染？败血症？血液系统疾病等？ 2. 某儿童医院病历 胡某因反复发热12天于2013年12月23日入院。查体：体温36.7℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，体重43kg,神志清楚，精神一般，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，全身浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，口腔粘膜正常，咽部粘膜充血、红肿，扁桃体2度肿大，颈软，胸廓正常，呼吸平顺，语颤正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，心率90次/分，律齐，心音有力，腹部、四肢活动、反射无异常。外院心脏彩超、颅脑MRI未见异常，门诊白细胞14.93×109/l，中性粒细胞比值0.660，血沉87mm/h。九项呼吸道病毒抗体、乙型流感病毒阴性，七项呼吸道抗原正常。咽拭子无肺炎支原体生长，EBV-DNA＜400/ml，结核抗体阴性，血、尿培养无菌生长，CT示左肺舌叶炎症，彩超示肝脏稍大，余正常。脑脊液常规检查正常，结核等抗体检查阴性。骨髓检查示粒系增生活跃，中幼粒比值增加，杆状及分叶核可见中毒颗粒。红系增生减低。成熟红细胞大小不一，淋巴细胞无明显增减。血片：白细胞无明显增减，粒细胞无明显增减，杆状及分叶核可见中毒颗粒，成熟红细胞大小不一，淋巴细胞无明显增减。血小板呈堆分布。凝血全套阴性，肝功能：总胆红素44.2umol/L,直接胆红素19.1umol/L，间接胆红素25.10umol/L，总蛋白56.3g/L，白蛋白31.1g/L，谷丙转氨酶257U/L，谷草转氨酶2450U/L，总胆汁酸168.1IU/L。入院后先予以抗感染，调节免疫力，护肝等治疗。患儿仍有反复高热，伴有气促，2014年1月2日转入ICU，继续抗感染等对症治疗，2014年1月3日下午开始出现抽搐，仍有持续发热，最高39.4℃，昏迷，呼吸浅快，加用阿奇霉素静滴抗感染，激素抑制炎症反应，静脉丙种球蛋白调理免疫力，抗真菌感染。患儿重度昏迷，行气管插管呼吸机辅助呼吸，输血浆，查凝血功能明显异常。经抢救于2014年1月4日9时宣布死亡。最后诊断：发热查因：幼年特发性关节炎？川崎病？巨噬细胞活化综合征？血流感染？重症肺炎并呼吸衰竭，肺实变，双侧胸腔积液，多器官功能衰竭，电解质酸碱平衡紊乱（高钾、高乳酸、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒），支原体感染，乙型流感病毒感染。死亡原因：多器官功能衰竭。 法医学检验 1.检验方法 本鉴定依据按照GA/T 147-1996《法医学尸体解剖》、GA/T 148-1996《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》对胡某进行法医病理学尸体解剖。 2.法医学尸体检验 2014年1月7日在湘雅医院解剖室对胡某遗体进行法医病理学尸体解剖。 尸表检验：死者全身赤裸，身长146cm，发育正常，营养欠佳，发长50.0cm，黑色。解冻尸体，尸斑暗红色，压之不退色，位于腰背部及四肢未受压处。颜面部未见异常，双眼结膜未见出血点，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径0.5cm。外耳道无异常，鼻腔少许血迹，唇发绀，牙齿完整。全身皮肤未见明显出血点及皮疹，腕、双手背、双腹股沟等处可见多个注射针孔，双手甲床发绀。脊柱及会阴部未见明显异常。 内脏剖验检查：头皮无损伤，颅骨未见骨折，硬膜外、硬膜下及蛛网膜下腔未见出血，脑表面、切面未见异常病变。颈部皮下组织及肌肉无出血，颈部无骨折，喉头无水肿，甲状腺未见异常。胸廓无骨折，左侧胸腔积液约420ml，淡黄色，含少量絮状物，右侧胸腔积液约250ml，淡黄色。胸膜无粘连，纵隔无异常，气管、支气管管腔干净。左肺部分压缩，双肺表面及切面暗红肿胀。心包膜完整，心包腔约40ml淡黄色液体，心脏重200g，三尖瓣周径11.0cm，肺动脉瓣周径6.0cm，二尖瓣周径9.5cm，主动脉瓣周径5.5m，左室壁厚1.0cm，右室壁厚0.3cm，各瓣膜未见明显异常，左右冠状动脉开口正常。腹壁脂肪厚1.5cm，腹腔少许淡黄色液体，大网膜、肠系膜无损伤，肠管无扭转、套叠、坏死、穿孔，肠系膜可见2个稍大淋巴结。肝脏右锁骨中线上肋下1.5cm,剑突下4.0cm，肝脏表面光滑，表面及切面暗红色。胆囊充盈，未见结石。胆道通畅。胰腺表面及切面未见出血。脾脏重110g，包膜完整，表面及切面红褐色。双肾各100g，表面光滑，皮髓质分界清。食管腔干净，胃胀气，胃内见50ml黑褐色液体，未闻及异常气味，粘膜可见多个出血点。子宫无异常，双侧卵巢实质见小灶出血。余腹腔、盆腔器官大体检查未见明显异常。 显微镜检查：蛛网膜下腔及脑实质部分血管淤血，神经元及小血管周隙增宽。心外膜未见特殊，心肌间质小灶性淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞浸润，部分血管淤血。肺泡广泛淤血水肿，间质散在淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞浸润，小灶性漏出性肺出血，支气管旁炎细胞浸润，肺门部分淋巴结异型细胞浸润。肝窦淤血，汇管区见异型细胞浸润，并见嗜血反应。脾脏白髓结构破坏，多数异型细胞弥散浸润，可见“豆袋”细胞及嗜血反应。胰腺结构无异常，周围淋巴结见大片坏死出血，多数异型细胞弥散浸润及嗜血反应。双肾近曲小管浊肿变性。喉头粘膜完整，粘膜下层散在炎细胞。肠系膜淋巴结反应性增生。卵巢灶性出血，未见肿瘤细胞侵犯。胃、肠、阑尾、胆囊、肾上腺、子宫未见特殊。 3.免疫组化检验结果 检验标本：脾及胰腺旁淋巴结； 检验项目：TdT、CD45RO、CD43、CD3、CD56、EBV、CD68、CD20、PAX-5、MPO、Ki-67、bcl-2； 检验方法：免疫组织化学染色； 检验结果： CD45RO（1+）、MPO（1+），TdT（-）、CD43（±）、CD3（-）、CD56（±）、EBV（±）、CD68（±）、CD20（-）、PAX-5（-）、Ki-67（+10%）、bcl-2（±）；
【分析说明】
据送检病历资料记载，胡某因发热数天于2013年12月18日入XX市第一人民医院，后转入XX儿童医院。经治疗于2014年1月4日死亡。最后诊断：发热查因：幼年特发性关节炎？川崎病？巨噬细胞活化综合征？血流感染？重症肺炎并呼吸衰竭，肺实变，双侧胸腔积液，多器官功能衰竭，电解质酸碱平衡紊乱（高钾、高乳酸、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒），支原体感染，乙型流感病毒感染。死亡原因：多器官功能衰竭。 经法医病理解剖检验，发现死者肝脏、脾脏、肺门淋巴结及胰腺旁淋巴结有异型细胞浸润，伴嗜血反应及组织坏死出血，根据免疫组织化学染色结果，考虑为淋巴造血系统恶性肿瘤，可能包括：NK细胞白血病、组织细胞肉瘤、儿童EBV阳性T淋巴组织增生性疾病、粒细胞肉瘤/白血病、T淋巴母细胞淋巴瘤。另见心包少量积液、心肌间质小灶炎细胞浸润、双侧胸腔积液、间质性肺炎、支气管炎、肠系膜淋巴结反应性增生、卵巢实质出血等病理改变。 根据病理解剖检验结果，结合病历资料综合分析，胡某死亡原因符合淋巴造血系统恶性肿瘤侵犯多器官、合并胸腔积液及间质性肺炎，最终因多器官功能衰竭死亡。
【鉴定意见】
胡某死亡原因符合淋巴造血系统恶性肿瘤侵犯多器官、合并胸腔积液及间质性肺炎，最终因多器官功能衰竭死亡。 附件：病理切片粘贴单
