案例内容
【案情简介】
据委托书载：2017年05月08日，李某某驾驶二轮摩托车行至某某市某某镇某某村路段与一小车相撞致伤，伤后送至某某市人民医院住院治疗。为处理此案，某某市人民法院委托我所依照《人体损伤致残程度分级》相关标准，对李某某损伤行伤残程度及伤病关系法医学评定。
【鉴定过程】
（一）病历资料 据某某市人民医院住院病历载（住院号：XXXX）：2017年05月08日李XX因“头面部及全身多处外伤后疼痛两小时”入院，体检：T36.6℃，P75次/分，R20次/分,Bp189/102mmHg，神志清楚，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射存在，左侧眉弓处有一长约2cm外伤伤口（已行清创缝合），局部肿胀疼痛明显，左眼眶周肿胀疼痛明显，颈软，颈后部轻度触痛，心肺听诊尚可，腹平软，双侧肩部触痛明显，双手明显麻木不适，双侧前臂轻度麻木疼痛，右髋部局部压痛明显，左膝部及左小腿上段可见皮肤擦伤，局部肿胀疼痛明显，左膝关节无明显活动受限，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，GCS评分15分，入院后颈椎MRI片示：颈4/5、5/6椎间盘突出并椎管狭窄，颈4-6段脊髓损伤，颈5椎体骨挫伤，入院后行对症支持治疗，患者及家属拒绝行手术治疗，于2017年05月15日好转出院。出院诊断：1、颈脊髓损伤、颈5椎体骨挫伤，2、颈4/5、5/6椎间盘突出症并椎管狭窄，3、头皮挫裂伤，4、全身多处软组织伤，5、2型糖尿病。出院时情况：左上肢感觉减退，肌力Ⅲ级，右上肢感觉减退，肌力基本正常。 （二）法医学检验 1.鉴定内容、方法及标准 按SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》对被鉴定人李某某进行法医学病史询问和体格检查以及必要的辅助检查；按SF/Z JD0103006—2014《法医临床影像学检验实施规范》进行影像学资料分析；按《人体损伤致残程度分级》相关标准进行鉴定。 2.法医学检查 被鉴定人李某某步入诊室，步态正常，神志清楚，对答切题，年貌相符，诉：左上肢无力，双上肢肘关节以下麻木感，双手为甚，感觉过敏。法医学检查：左侧眉弓处有一长1.8cm愈合瘢痕，第4、5颈椎棘突处压痛，颈部活动功能尚可，双上肢肘关节以下温、触觉感觉异常，右上肢力肌5级，左上肢肌力4级，左手握力4级，肌张力正常，腱反射存在较右侧明显减弱；双下肢肌力肌张力正常，左小腿中段前侧可见2.5×1cm愈合伤疤。 复阅某某市人民医院2017年05月10日颈椎MRI平扫（片号：XXXX）示：颈椎生理曲度正常，颈4/5、5/6椎间盘呈丘状向后凸出，局部硬膜囊受压，椎管前后径变窄，相应段脊髓内可见条状高信号影，骨性椎管匀称，颈5椎体内可见小片状稍长T1长T2及F/S序列高信号影，诊断：颈4/5、5/6椎间盘突出并硬膜囊受压，颈4-6段脊髓损伤，颈5椎体骨挫伤。 阅某某市第一人民医院2018年07月09日复查颈椎MRI片（片号：XXXX）示：颈椎不稳，颈椎骨质增生，C3-7椎间盘突出，以C4-6间盘为显著，C4-6平面硬膜囊受压，同平面脊髓见点片状高信号影，范围较前（2017年05月10日）明显减少。诊断：颈椎骨质增生，C3-7间盘突出并硬膜囊受压，颈髓局限性软化灶形成。
【分析说明】
1、根据本室检验所见、送检病历记载伤情和送检影像学资料显示征象及案情了解，认为被鉴定人李某某外伤史明确，主要损伤为：颈脊髓损伤，颈5椎体骨挫伤，头皮挫裂伤，全身多处软组织损伤。 2、被鉴定人李某某车祸致颈脊髓损伤、颈5椎体骨挫伤，伤后在某某市人民医院住院保守治疗，其颈髓损伤可以认定，依据：1）有车祸后头部外伤史，2）MRI检查示颈5椎体骨挫伤，说明其颈部受外力作用较大，有颈髓损伤基础，3）伤后颈椎MRI片检查提示颈4/5、5/6相应段脊髓内可见条状高信号影，结合2018年07年09日复查颈椎MRI片C4-6平面脊髓见点片状高信号影，范围较前（2017年05月10日）明显减少，软化灶形成，说明其脊髓损伤（挫裂伤或出血）已逐渐吸收愈合，4）被鉴定人左上肢肌力由出院时Ⅲ级恢复至本次鉴定查体时IV级和感觉障碍较前明显好转，其症状和体征符合颈髓不全损伤后疾病的发展规律。 3、关于伤残程度：被鉴定人李某某车祸致颈髓损伤，2018年07月09日复查颈椎MRI片示： C4-6间盘突出，同平硬膜囊受压，同平面脊髓见点片状高信号影，范围较前片（2017年05月10日）明显缩小，软化灶形成，目前遗有左上肢肌力IV级，左手握力IV级，根据《人体损伤致残程度分级》第5.8.1.5）条之规定，评定其伤残程度属八级。 4、关于伤病关系：车祸时，由于车体和驾驶员骤然加速或减速以及头部惯性作用，使颈部前屈或过伸，可导致颈椎、颈髓及脑组织遭受牵拉、扭转、断离及压迫，造成颈髓受压或挫伤。被鉴定人伤后颈椎MRI片检查提示颈4/5、5/6相应段脊髓内可见条状高信号影，颈5椎体骨挫伤可证明其有颈部外伤史且作用力较大，本次事故可以引起其颈髓损伤，有颈髓损伤的病理学基础，结合两次MRI片所示及临床表现及恢复情况，认为其颈髓损伤与本次交通事故存在因果关系，但被鉴定人伤前即有颈椎骨质增生、颈椎间盘突出致相应平面硬膜囊受压等退行性颈椎病，入院后颈部MRI可证实，颈部仰伸时其外伤作用力容易集中到脊髓中央管处，造成相应的损伤，但由于椎间盘突出后硬膜囊受压，导致脊髓活动空间缩小，即使较轻外所用力也可能造成脊髓损伤，本次脊髓损伤的部位位于椎间盘突出硬膜囊受压最明显的相应节段（颈4/5、5/6），故认为其颈髓损伤是由于本次交通事故在其退行性颈椎病的基础上形成的，根据原因力大小，认为本次交通事故是致其颈髓损伤后遗左上肢肌力下降的主要作用，自身疾病（椎间盘突出、硬膜囊受压）为辅因，建议其参与度为60%-80%。
【鉴定意见】
被鉴定人李某某2017年05月08日车祸致颈髓损伤遗有左上肢肌力IV级，评定其伤残程度属八级；交通事故对其损伤为主要作用，建议其参与度为60%-80%。
