案例内容
【案例背景】
甲状腺机能亢进症（简称甲亢）是内分泌科常见病之一。我们在戒毒医疗诊治实践中，发现戒毒学员患有疾病种类中甲亢也是一种常见病、高发病。甲亢是以机体内甲状腺激素分泌过多引起的甲状腺毒症为主的临床综合症，常表现为多食、消瘦、心悸、出汗、脖子粗、情绪烦躁不安等不适。临床治疗上一般选择抗甲亢药物口服治疗，常用的如甲巯咪唑片，治疗效果都较理想。 西维尔为硒酵母片，为人体必需微量元素硒的补充药物。体内适量的硒能够维持谷胱甘肽过氧化酶活性，从而提高人体抗氧化功能和免疫功能。大量临床实证报道西维尔与甲巯咪唑联用时能增加两药物协同效能，同时降低其药物带来的副作用。 马燕峰【1】在研究中指出，甲巯咪唑能达到抑制甲状腺组织内过氧化物酶活性功能，控制T4与T3的合成，达到控制甲状腺组织合成的目的。西维尔是一种包含在酵母中的含硒蛋白质，本例研究中治疗甲亢选择甲巯咪唑联合西维尔,二者联合使用加强了协同效能。
【案例基本情况】
一、戒毒人员基本情况 戒毒学员陈某某，39岁，初中文化，已婚，于2021年2月收治我所。入所体检：2012年开始反复吸食冰毒，不能戒断。既往有甲亢病史10余年，肝炎病史10余年。查体：神清，测BP：136/86mmhg，HR：105bpm↑，甲状腺无明显肿大，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。律齐，各心脏瓣膜未及杂音。腹软，肠鸣音4-5次/分，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛等，四肢关节无异常，神经系统正常。入所后，患者常自诉心慌厉害、明显消瘦，易出汗，饭量增大等症状。入所后体检：三大常规未见异常；乙肝五项：HBsAb（-），HBeAb（+）余正常，HAV（-），HCV（+），艾滋病抗体（-），RPR（-）；生化全套：未见明显异常，心电图示：窦性心率，心动过速HR：105bpm↑；B超示：脂肪肝、餐后胆囊；胸片示:心肺未见异常；甲状腺功能示：sTSH:0.001uIU/ml↓,FT3:25.6pmol/l↑，FT4:66.3 pmol/l↑。 二、诊断过程 该戒毒学员患病情况：入所后反复出现心慌、明显消瘦，易出汗，饭量增大等不适症状。查体：神清，测BP：136/86mmhg，HR：105bpm↑，甲状腺无明显肿大，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。律齐，各心脏瓣膜未及杂音。腹软，肠鸣音4-5次/分，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛等。其次，追问既往病史，发现其在入所前患有甲亢病史10+年，在外治疗情况不详。第三，入所后完善有关检查，发现甲功异常sTSH:0.001uIU/ml↓，FT3:25.6pmol/l↑，FT4:66.3 pmol/l↑。经过卫生所医生会诊后认为：该患者诊断明确，依据以上典型的临床表现和甲功异常，以及既往甲亢病史10余年，初步诊断为：甲状腺机能亢进症。 三、治疗过程 1.初始治疗：我们依据患者甲状腺毒症状明显，而且甲功检查结果提示：甲状腺功能重度被抑制。初始使用甲巯咪唑的治疗量30mg/天，顿服；针对心率快，加用倍他乐克片25mg，Bid。经过半个月治疗后，患者心率恢复正常，心率波动在70-85 bpm之间，消瘦，多汗，饭量增大等不适也有所减轻。当我们复查的血常规、血生化全套、甲功后发现：血常规示白细胞:3.9X109/L↓，中性细胞绝对数1.54X109/L↓，中性细胞百分率39.50%↓。血生化示：AST:123U/L↑，ALT:88 U/L↑。甲功示sTSH:0.032uIU/ml↓，FT3:20.3pmol/l↑，FT4:46.8 pmol/l↑。患者经过半个月甲巯咪唑30mg，QD治疗后，虽然临床症状有所减轻，但从化验检查结果提示：每天口服甲巯咪唑30 mg药物治疗，药物引起了患者白细胞明显下降WBC:3.9X109/L，肝功能明显升高AST:123U/L，ALT:88 U/L，以上化验结果提示药物性白细胞减少症和药源性肝损伤的存在。 2.治疗调整：故在此前甲巯咪唑30mg，Qd治疗上，联合使用西维尔100ug Qd。有大量研究表明当使用大剂量甲巯咪唑时，机体内甲状腺滤泡吸收处于过饱和状态，其药理作用与剂量呈不正相关，而其药物的副作用如肝功能损伤，白细胞的减少等副用作就会凸显出来。此时加用西维尔片能够增强药物协用效能，有效地增加甲状腺滤泡吸收甲巯咪唑功能，大大地减少了药物对机体的副作用。 再治疗半个月后，我们把甲巯咪唑减量到20mg，Qd，继续联合使用西维尔100ug Qd。治疗后发现患者多汗，饭量增大、心慌等症状明显减轻，直至缓解。再次复查血常规、血生化全套、甲功后发现：血常规示白细胞:7.0X109/L正常。血生化示：AST:43U/L，ALT:35 U/L均正常。甲功示sTSH:0.36uIU/ml↓，FT3:5.78pmol/l正常，FT4:17.56 pmol/l正常。 3.维持治疗：我们经过前每一个月甲巯咪唑减量10mg，当减至小剂量10mg，Qd后，按每一个月甲巯咪唑减量5mg，当减至较小剂量5mg，Qd后，最终以维持剂量甲巯咪唑2.5mg，Qd。 四、治疗效果 在治疗中联合使用西维尔100ug Qd，西维尔疗程共2个月，联合治疗取得效果较为满意，临床症状基本缓解，每月复查血常规、血生化全套、甲功结果均提示正常。
【案例思考】
一、由于长期、反复吸毒，戒毒人员大多患有基础疾病，体质弱、抵抗力差，新时期戒毒医疗工作需要我们不断创新和发展，我们既要善于在工作中积累经验和总结教训，又要不断汲取、借鉴前沿临床诊治新知识、新进展和新技术，在诊疗难治性疾患中不断发现，不断实践，积累好的经验和好的方法，从而不断提高在常见病、多发病的诊疗水平和能力。 二、大量临床实证报道：在甲亢药物治疗中选择药物时，剂量的选择与治疗周期的选择、药物作用机理等都是不容忽视的关键问题【2】。临床上有研究结果证实，选择低剂量甲巯咪唑治疗，其药理特征与剂量之间呈正相关的联系，当药物剂量在每天超过15mg时，药理作用就不再发挥，此项问题的发生主要因为甲巯咪唑进入甲状腺当中才能发挥正常的药理表现功能，但是机体上的甲状腺对于甲巯咪唑的吸收存在饱和问题【3】。其药物的毒性作用较为凸显，而联合使用西维尔，可以加强机体甲状腺滤泡对甲巯咪唑吸收优化功能，增强药物协同作用，同时也降低了甲巯咪唑药物带来的副作用，从而有效提高了大剂量甲巯咪唑药物在治疗重度甲亢中的安全性、有效性，值得在今后戒毒医疗临床诊治工作中加以推广和使用。 参考文献 [1]马燕峰.甲巯咪唑联合普萘洛尔治疗甲亢的临床疗效观察[J].中国现代药物应用，2014，7：17-18. [2]姚涤非.甲巯咪唑长期治疗甲亢疗效观察[J].中国实用医药，2013，7：38-39. [3]李党生.甲巯咪唑联合比索洛尔治疗甲状腺功能亢进症的临床效果分析[J].中国当代医药，2013，24：97-98.
