案例内容
【案例背景】
（一）戒毒人员的基本资料 戒毒人员刘某，男性，42岁，已婚，中专文化，于2017年因吸毒成瘾严重，社区戒毒期间复吸被公安机关送至吉林省九台强制隔离戒毒所接受强戒。无重大躯体疾病历史。家族无精神疾病历史，入所前曾被查出患有肺结核，后治愈。该人入所体检时，经X射线检查结果为结核已钙化，大队将其安置于普通舍管理。但入所戒毒一段时间后，该人自述胸闷、气短，乏力，肺部感觉不适，自述肺结核复发，精神压力较大。 （二）戒毒人员的个人成长史 戒毒人员刘某出生于农村一个中等条件的家庭，经济条件并不宽裕，该人家中有3个姐姐，刘某系家中独子，因此父母对其比较溺爱，自幼娇生惯养，宠爱至极，养成了追求完美、任性要强的性格。刘某小学上学成绩较为优秀，10岁时父亲查出因过度吸烟查出肺癌末期，因担心刘某在其去世时伤心过度，对刘某产生心理阴影，其父亲有意让其避免与自己有过多的亲密接触，并强调生病会传染，严重的时候会死人。在其12岁时，父亲医治无效去世，因给其父亲治病花去家中全部财产，家中经济更是一落千丈，全靠母亲一人操持。刘某因父亲去世对其打击较大，学习成绩开始变差，初中毕业考入一所当地的中专学校，就读两年因在学校感染肺结核辍学在家养病。病好之后，刘某看其家中困难，三个姐姐帮助家中有限，为了创造良好的经济条件，刘某离家外出打工，在外出打工的过程中，开始接触毒品。2015年因多次吸毒被公安机关责令社区戒毒，2017年在社区戒毒期间复吸，被送至吉林省九台强制隔离戒毒所接受强戒。入所后，刘某能够服从管理，积极戒治，认真参加习艺性生产劳动，表现较好。入所三个月后偶然一次探访中，其妻子告知其家中二叔因肺癌去世，刘某二叔曾有结核病史。刘某得到消息后深受震惊，担心自己能否病情加重，进而患有肺癌。在这之后刘某多次自述自己肺部疼痛，头晕，恶心，失眠，没有食欲，一次刘某因感冒咳痰时发现自己痰中带血，便开始怀疑自己肺结核病情复发，因其父亲、二叔均因肺癌去世，刘某一段时间以来总感到百疾缠身，失眠多梦，吃不下饭，睡不着觉，精神不振，消瘦，焦虑，烦躁，反复不断到所医院看病，参加习艺性生产劳动时无法集中注意力，劳动中经常出错，不能完成生产任务。 （三）心理咨询师观察该人的外形及精神状态 刘某五官端正，仪容整齐，身材偏瘦小，表情痛苦、焦虑，情绪低落，不安。 （四）戒毒人员真实身体状况 该名戒毒人员身体状况较好，家族无精神病史，本人无重大疾病史，最近半年来焦躁不安，食欲下降，消瘦，难以入睡，常失眠，经上级批准到当地传染病权威医院检查，刘某结核已钙化，未发现任何器质性病变。 （五）社会功能 该名戒毒人员在日常戒治和参加习艺性生产劳动中精神不集中，日常戒治生活受到严重受影响，不能完成生产任务，与人交往日渐减少，变得孤僻、猜忌，不相信任何人。 （六）心理测试结果 选择测试项目为SCL-90、SDS、SAS。SCL-90测验结果（采用1～5的5级评分制）：总分212，各因子分如下表，其中异常因子分主要表现在，焦虑3.6、强迫2.6、偏执2.5、恐怖2.5、抑郁2.4、人际关系敏感2.1，以上几项高于常模，结果表明求助者存在焦虑、强迫、恐惧、抑郁、人际关系敏感等症状； 抑郁自评量表（SDS）分：粗分45分，标准分56分，表明有轻度抑郁症状； 焦虑自评量表（SAS）分：粗分58分，标准分72分，表明有重度焦虑症状。 （七）戒毒人员主诉 戒毒人员刘某自述近一阶段感觉肺部疼痛，担心自己结核病复发，多次到所医院就诊，吃药也未见好转，当时心里就犯嘀咕觉得有不好的预感，所医院医生说是自己的心理作祟，上级医院检查结果并无问题。之后有一天咳嗽，咳出的痰有血丝，自己害怕了，觉得是因为结核病加重导致咳血。此时所医院带自己去权威传染病医院进行细致的检查，检查结果仍然显示肺结核已钙化，上级医院医生说没有问题，不用担心。回所后自己依然非常担心，总是感觉到全身都不舒服，特别是肺很不舒服，感到恶心，头晕，睡不好觉，烦躁，有时发脾气，也吃不下饭，体重也在下降，劳动任务也完成不了，严重影响了自己的戒治，这样下去不是办法，希望心理咨询师能改变自己的现状。 （八）心理咨询师的观察和他人反映 1. 心理咨询师的观察 通过观察，刘某相貌周正，体形瘦高，衣着整洁，情绪低落，不愿与他人交流，有事常闷在心里，敏感多疑，心胸狭小，比较固执，经常出现胸闷气短，心慌意乱，记忆力减退、乏力等症状，面部表现和眼神表露出疲倦、痛苦、倦怠，烦躁、焦虑、无奈。说话说到痛苦处，情绪激动。无幻觉、妄想，无智力障碍，自知力完整，有明确的求助要求。 2. 他人反映 其他人与刘某交谈得知他出生于农村，从小娇生惯养，性格内向，争强好胜，入所后能够做到积极戒治。自从得知自己二叔因肺癌去世后，刘某震惊很大，开始变得焦虑、烦躁，有时发脾气，总认为自己得了严重疾病，为此非常烦恼，每日忧心忡忡，思想压力较大。 经证实以上资料可靠真实。
【案例基本情况】
（一）心理评估与诊断 1. 心理状态的评估 戒毒人员刘某在童年时面对父亲肺癌去世，近期又因二叔肺癌去世的消息大受震惊。自此之后开始出现肺部疼痛，时常感到恶心，头晕，在这之后因感冒咳痰发现痰中带血，便是开始确信自己肺结核复发，而且病情已加重， 怀疑患病，害怕患病，担心身体健康，进而产生焦虑、担惊受怕、倦怠、烦躁等情绪，不良情绪表现为对习艺性生产劳动心不在焉，效率下降，与人交往减少，反复求医等，求助者是主动要求咨询，说明知、情、意协调一直，有良好的自知力和求助动机，根据郭念锋的病与非病三原则判断，排除精神病症状范畴，属于咨询对象。 2. 戒毒人员心理问题分析 （1）生物学因素 由于父亲和二叔均死于肺癌，自己的潜意识中将肺癌和肺结核划归到一起，认为肺癌就是肺结核的晚期，同时也将自己身体不适对号入座。 （2）社会学因素 负性生活事件的影响：被强制隔离戒毒，心情抑郁，出现躯体症状后，不断反复强化；家庭教育的原因，受父母影响，对自己的身体健康很关心；该求助者性格内向，不爱与人交流，有不顺心的事经常闷在心里。 （3）认知因素 存在一定认知错误：认为肺部疼痛，痰中带血，恶心，头晕等症状，就一定是肺结核；情绪方面的原因：对肺结核复发的焦虑、痛苦等负性情绪的困扰不能自己解决；心胸狭小，争强好胜，比较固执，对各级医院的诊断持不信任态度。 基于以上三方面原因，该名戒毒人员由生物因素和社会因素、认知因素引发的问题行为互为因果，相互交错，加重了求助者的负面感受，给其带来了精神痛苦。 3. 诊断与诊断依据 （1）诊断结果 该名戒毒人员属于疑病性神经症。 （2）诊断依据 A. 根据病与非病的三原则，该名戒毒人员的知情意是统一、一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可排除精神病。 B. 由于其反应强烈，心理冲突不具有现实意义和道德色彩，为变形冲突，持续时间长达半年以上，内容充分泛化，心理痛苦无法自行摆脱，已严重影响到社会功能，根据许又新教授的神经症评分标准，该求助者在精神痛苦程度、社会功能受损及病程上的得分等于6分，可以诊断为神经症。 C. 该名戒毒人员在当地传染病权威医院检查后确诊结果无异常后，刘某表现得高度敏感和偏执，仍确认坚持认为自己患了严重的肺结核，有反复就医的行为，持久的内心痛苦不能自己解决。而且经过检查无任何器质性的病变，症状主要表现为：①担心身体健康，反复检查求医，认为自己得了不治之症；②睡眠不好，进食明显减少；一直感觉胃部不适，头晕，恶心；③痛苦，焦虑，恐惧，兴趣减退，意向下降，时常沉默不语。根据这些症状可以诊断为疑病性神经症。 （二）制定矫治目标 1. 近期目标（具体目标） （1）改变该人对肺结核病例知识的错误认知，身改变其身体不适就糟糕至极的观念； （2）改善焦虑的情绪，消除害怕得病的恐惧心理； （3）改善睡眠和进食； （4）改变求助者社会交往状况。 2. 长远目标（终极目标） 协助促进戒毒人员刘某心理的健康发展，完善其人格，学会自我心理调控，构建合理的认知模式。 （三）制定矫治方案 采用认知行为疗法矫治。认知行为疗法认为，错误的认知是导致情绪和行为问题的根源，咨询的根本目标是帮助求助者发现并纠正错误观念及其赖以形成的认知过程，使之改变到正确的认知方式上来。认知行为疗法通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，改变以想象代替客观、以“理应如此”限定自己的思想、情感和行为，改变求助者主观看问题的极端的完善欲，帮助其正确认识情感活动和精神活动的规律。 刘某的心理问题主要表现在对自身健康过分担心，认为自己已经患了肺结核，感到十分烦恼。其烦恼的严重程度与实际健康状况很不相称。由于对自己身体的变化特别警觉，身体功能任何微小变化如心跳快慢、呼吸等都会引起注意，并不自觉地加以夸大或曲解，把正常人紧张、疲劳、生气时都会出现的头晕、胸痛当成患有肺结核的证据。在警觉水平提高的基础上，一次因感冒而造成的痰中带血使刘某确信肺结核复发。另外，该人的躯体不适症状，是过度紧张、疲劳、烦恼、焦虑的结果。 （四）矫治过程 1. 第一次咨询 主要内容: （1）填写咨询登记表，了解基本情况；介绍咨询中的有关事项与规则；建立良好的咨询关系； （2）为戒毒人员刘某做SCL-90、艾森克人格问卷； （3）与戒毒人员刘某交谈，收集临床资料，探寻其心理困扰及改变意愿； （4）将测验结果反馈，进行初步分析； （5）确定咨询目标； （6）布置咨询作业，要求求助者写日记，针对症状与人格特征的关系，记录自己的理解和体验。 2. 第二次咨询 主要咨询内容: （1）加深咨询关系； （2）针对日记中暴露的认知问题进行分析指导； （3）运用认知行为疗法指导戒毒人员进行认知重建，帮助其正确认识自身病情； （4）布置咨询作业：写日记，记录自己改变认知后的体验，从正而评价自己的行为与思想。 以下是咨询片段: 第1步:向戒毒人员刘某说明疑病性神经症形成的心理机制。大队心理咨询师首先向刘某介绍了易患疑病症的心理素质和性格基础。具有疑病素质的人，常会有不健全的性格和习惯性的非理性的思维方式。他们往往是完美主义者，一旦有所追求，便不容有一丝瑕疵，习惯以最完美的标准要求自己，而事实上却难以如愿。于是，这些人很容易陷入完美的理想和并不完美的现实之间的矛盾之中，使自己无法解脱，导致心理失衡。 第2步:针对戒毒人员刘某的问题:“我感觉胸部疼痛、痰中带血，为什么医院检查不出来我患有肺结核病，且已很严重的病情，大队心理咨询师借用“望梅止渴”等成语故事，向这名服刑人员解释了心理暗示产生的生理效应： 传说三国时期曹操带兵走到一个没有水的地方，士兵渴得很。曹操就对他们说前而有许多梅树，梅子很多，又甜又酸。士兵听了都流出了口水，不再感到渴了。 大队心理咨询师启发刘某:“士兵们并没有真的吃到梅子，可是口中却如同真的吃到梅果一样冒出了‘酸水’，那么我们能够仅仅凭借这种真实的‘感觉’就断定他们真的吃到梅果了吗?” 求助者回答:“不能，因为真实的‘感觉’不等于真实的‘存在’。” 通过解释，该求助者消除了“自己的感觉是真实的”认知误区。 第3步:运用认知行为疗法改变思维和行为的方法指导戒毒人员刘某进行认知重建。 大队心理咨询师向刘某说明既然自己的感觉不一定是真实的，那么自己是否应该正确面对上级权威医院检查的结果，并提示刘某希望其已自己身体健康的观念替代自己有病的沉重压力，尝试一段时间后在看看自己是否还有胸部疼痛的症状。 3. 第三次咨询 主要内容:（1）反馈咨询作业。求助者开始正确认知自己，强行认知自己身体健康，并开始参加习艺性生产劳动，转移注意力； （2）进一步帮助刘某调整认知； （3）帮助刘某调整认知，指导他通过“顺其自然”观念调整自己； （4）布置咨询作业：写日记，主要记录自己接受顺其自然观念后的体验。以下是咨询片段： 咨询师：“你现在感觉怎么样了?” 刘某：“感觉好多了，胸部没有提前那么疼痛了，但是现在开始隔一段时间有一次疼痛了。” 咨询师：“你通过参加习艺性生产劳动转移你的注意力，可能会使你的症状轻一些，心理压力小一些，但这仍没解决你的根本问题。” 针对求助者的看法：“胸部疼痛，痰中带血使自己压力很大，感觉病情很重。”大队心理咨询师指导其通过“顺其自然”观念调整自己； 当感到胸部疼痛时，首先根据发病机制的道理提示自己，这是一种合乎心理和生理活动规律的自然现象，不是主观意志可以随便改变的。咨询师对求助者说:“请记住，不是胸部疼痛使你很痛苦，而是你对疼痛症状的关注体验以及由此产生的苦恼不安干扰了你的工作和生活。你一面在关注胸部疼痛症状并为此而苦恼，另一而又在命令自己‘别去想，专心生产!’结果使自己陷入了‘一心二用’却又不可兼得的两难境地，在这样的情境下，你怎么可能做到一心一意地工作呢?” 刘某表示：“我要顺其自然，宽容地接受胸部疼痛、痰中带血的症状。接受痛苦不抵抗、不排除，会有效吗?” 咨询师告诉刘某：“许多临床经验证明，只要坚持顺其自然的态度和做法，就能打破由‘精神交互作用”形成的恶性循环。” 4. 第四次咨询： 主要内容:（1）反馈咨询作业：求助者学会了对症状置之不理，开始关注其他更感兴趣的事情； （2）巩固咨询效果； （3）明确“为所当为”的意识与行为，坚持行动，增强自信心。 （4）布置咨询作业：写日记，记录自己为所当为的行为及体验。 大队心理咨询师向戒毒人员刘某解释“为所当为”的意识与行为:“为所当为，即为了实现你所确定的目的(具体的戒治的目标），努力去做你应该做的事情，去完成有积极意义的行动。” 刘某表示:“最近我己经能把注意力集中到习艺性生产劳动上，在劳动时几乎感觉不到胸部疼痛了。” 咨询师提醒刘某：“当你一旦发觉疼痛症状真的消失的时候，还要继续坚持‘顺其自然’的原则，不要因为喜悦或好奇想再试验一下，看看是不是真的消失了。否则，你这种带有情绪色彩的‘关注’又会将疼痛症状召唤回来!只要你按照上述的原则和方法坚持下去，一定会逐渐从根本上消除你所感觉到的‘胸部疼痛’。” 5. 第五次咨询:2012年1月18日 主要内容:（1）反馈咨询作业：求助者已经重建了认知，改善了行为。 （2）巩固咨询效果，指出继续努力的方向，结束咨询。 戒毒人员高兴地对大队心理咨询师说:“我的胸部感觉不到疼痛，己经能正常参加习艺性生产劳动了，最近精神状态很好，我相信所医院对我的诊断是正确的，我的肺结核真的好了，感谢你的帮助。” 大队心理咨询师进一步鼓励刘某：“你的成功不只是能够正常工作了，而更具有意义的是你对自己、对事物有了正确的认知，掌握了‘顺其自然、为所当为’这样一种优化心理素质、改善自身性格的好方法，这将会为其成功戒毒提供帮助，使你拥有一个受益终生的良好性格。 （五）矫治效果评估 1. 戒毒人员刘某的自我评价 戒毒人员经过五次咨询后向咨询师报喜:“我学会了顺其自然，正确认识目前的现状，我胸部疼痛的症状也基本上消除了，上次的痰中带血经过服用消炎药也已经治愈，原来是感冒导致嗓子发炎所致，我也不再为此烦恼了。” 2. 咨询师的评估 结束咨询一个月后，大队心理咨询师对戒毒人员刘某进行了一次回访，发现咨询已基本达到预期目标：重建了认知，消除了疑病性神经症，完善了个性。咨询师对刘某的改变表示了由衷的高兴。在咨询的过程中，咨询师发现刘某的心理健康知识非常贫乏，这也是强制隔离戒毒人员中存在的一种普遍现象，为他们的心理发展提供帮助，这是大队心理咨询师目前正从事的工作，大队心理咨询师越来越体会到这种工作的重要意义。 3. 分管民警的评价 咨询效果很明显，情绪稳定很多，能够积极接受教育戒治，对自己的要求更高，坚信自己能够成功戒除毒瘾，学会了记日记，能够完成每天的习艺性生产劳动行为考核矫治得分任务原来每月只能获得1- 2分的奖分，现在能获得4- 6分的奖分。 4. 同舍其他戒毒人员的评价 刘某现在和我们相处的比较融洽，愿意和我们分享彼此间的欢乐，也很少提起的他的疾病。 5. 戒毒人员刘某家属的评价 能经常主动给亲人拨打亲情电话，探访时精神状况较好，对亲人的态度也较以前大有好转。目前该名戒毒人员情绪稳定，与其他戒毒人员关系良好，在教育戒治、习艺劳动上都比较积极，感谢大队心理咨询师的帮助。 经过教育矫治，杨某某身心状态均得到恢复，多次向大队民警表态能够积极戒治，争取早日戒除毒瘾。纠正了自己对于艾滋病的一些错误认识，不再纠结自己的艾滋病病情，而是把注意力放在了对太极禅运动以及国学精华教育的理解与领悟上，情绪不再暴躁，能够很好的与大队民警和同舍戒毒人员相处，经心理咨询师评定，心理问题症状消失。经所医院医生评定，生理方面睡眠状况得到改善，胸闷气短、乏力等症状消失，精神状态良好。
【案例思考】
认知行为疗法应用在疑病性神经症中，应从矫治者的自我意识、认知理解系统入手，通过改变认知，分析形成问题的原因，帮助其找到症状原因之所在，才能有的放矢，收到实效。 认知行为疗法能够有效纠正求助者的错误认知，但戒毒人员属特殊群体，大部分戒毒人员因吸食毒品患有各式各样的心理问题，因此我们在应用认知行为疗法时要活学活用，具体情况具体分析，切不可生搬硬套。
