案例内容
【案例背景】
戒毒人员杜某，男，48岁，已婚，无业，主诉“间歇性头晕不适三年余，加重半月”，入所前3年反复感头晕，头重脚轻，持续半小时，自行缓解，无头痛、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾就诊于当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高190/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg tid”治疗，血压控制情况不详，后自行停服降压药物。 杜某因再次吸食甲基苯丙胺被强制隔离戒毒。入所前两天，未正规服用降压药物，进入戒毒所体检时，测血压180/105mmHg，拟“高血压病（3级，很高危组）”暂收于戒毒所入所队。入队后，杜某精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史，否认有药物及食物过敏史，否认有手术、外伤史。无酗酒史，吸烟史30年、每天30支。吸食甲基苯丙胺史五年多，烫吸，吸食频率约为每2天一次，一次0.5g左右，父母已故（死因具体不详）。家族成员父亲有高血压病、糖尿病病史。体格检查：体温36.5℃、脉搏108次/分、呼吸18次/分、血压180/105mmHg、营养中等，神志清楚。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，HR108次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。生理反射存在，病理反射未引出。
【案例基本情况】
（一）方案制定 1. 入队后，安排留观病房休息，口服药物，监测心率、血压。 2.维持原用药方案，根据血压及心率监测情况调整用药。 3. 推迟杜某入所后教育，由医生进行高血压健康宣传教育。 4. 申请食堂为杜某安排低盐低脂病号餐饮食。 5. 民警及时监督杜某服药情况及体征改变情况。 6. 预约所内心理咨询师，提前安排入所后心理咨询，减轻精神压力。 7. 鉴于杜某BMI>28㎏/㎡，腹围>95㎝,预约所内康复训练师，待杜某转为正式收治时，制定个体化训练方案。 （二）实施情况 2015年10月，杜某到戒毒所入所队后，重测血压为180/110mmHg，立即给予“心痛定10mg”舌下含服，含服后再次监测血压为“165/95mmHg”，并给予“依那普利10mgBID,拜新同30mg,倍他乐克25mg,吲达帕胺2.5mg”口服，两小时后测血压降为“145/95mmHg”，用药方案为“依那普利10mgBID,拜新同30mgQD,倍他乐克25mgBID,吲达帕胺2.5mgQD”口服，监测血压波动在125-140/80-95mmHg,心率由108次/分逐渐降至70-75次/分。 用药期间，杜某出现间歇性剧烈干咳症状，追问病史，近日无感冒症状，考虑为血管紧张素转换酶抑制剂“依那普利”不能耐受，于2015年10月6日调整“依那普利10mgBID”为“厄贝沙坦150mgQD”口服,干咳症状缓解。 2015年10月15日，杜某被分流至别队，分队后原用药方案继续维持。血压、心率监测改为每天一次。 2016年1月5日，杜某在康复训练师指导下选修“八段锦”及“有氧减脂操”。 2016年8月5日，杜某BMI降至24㎏/㎡，腹围降至83㎝,加之天气转暖后血管舒张，每日血压监测指标为105-120/60-75mmHg，心率为68-72次/分，药物治疗方案调整为“厄贝沙坦75mgQD,,倍他乐克12.5mgBID,吲达帕胺2.5mgQD”。 2016年12月30日，血压监测指标为115-130/70-75mmHg，心率为68-75次/分。 2017年2月3日晚，杜某出现头晕恶心症状，测血压为170/100mmHg，临时加服“拜新同30mg”，一小时后复测血压为145/85mmHg，其不适症状缓解，考虑近日天气寒冷，调整降压用药方案为“厄贝沙坦75mgQD,,倍他乐克12.5mgBID,拜新同30mgQD，吲达帕胺2.5mgQD”，血压监测情况良好。 2017年5月4日，杜某运动后出现乏力不适症状，追问病史，近两日有腹泻症状，予以查电解质，示血钾3.02mmmol/l，考虑乏力症状加重系口服“吲达帕胺”及腹泻所致，予以补钾后，症状缓解。 2017年9月7日，杜某主诉头晕不适，测血压100/60mmHg，考虑症状系血压偏低所致，予以调整用药为“厄贝沙坦75mgQD,,倍他乐克12.5mgBID”。 2017年9月20日，血压监测指标为125-135/70-75mmHg。2017年9月30日，杜某被解除强制隔离戒毒，嘱出所后继续药物口服，不适心内科门诊随访，定期监测血压及复查心电图。
【案例思考】
（一） 降压药物的使用对象应结合戒毒所实际情况选取。和普通医院不同的是，戒毒所收治的戒毒人员多有高血压史，但不是戒毒人员均需服用药物。杜某系诊断明确的原发性高血压患者，高血压分级及危险程度均较高，且有家族史，在强制隔离戒毒期间，规范的使用药物效果明显。在收治40名的高血压戒毒人员中，其中25名戒毒人员可以在1个月的脱毒期内血压心率恢复至正常水平，特别是年龄低于35岁的戒毒人员。在医疗时不能一刀切，需要因人施测，制定个性化的降压方案。对于高血压2级及以上的、高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症的、血压持续升高，经改善生活方式后血压仍未获得有效控制的、高血压高危和很高危的戒毒人员，使用降压药物强化治疗是必要的。 （二）发挥综合矫治在戒毒人员慢性病管控中的作用。高血压的发病因素涉及很多方面，如遗传因素、饮食、精神应激、吸烟、体重增加、药物滥用等，因此，对于高血压戒毒人员的管理不能仅依靠戒毒医疗中心，教育矫正中心、康复训练中心、心理矫治中心和诊断评估中心在教育戒治高血压戒毒人员中也起了较大作用。杜某的心理咨询和康复训练及营养配餐就大大减少了其不必要的用药。 （三）常态化血压“日监测”可最大限度减少恶性心脑血管事件发生。高血压戒毒人员医疗风险高，随着患病时间的延长，其他心血管危险因素及靶器官损害的几率增加，特别对于血压控制不稳的戒毒人员，出现恶性心脑事件的概率大。通过每日监测，做到根据血压情况及时调整用药方案，保证戒毒人员血压平稳，确保场所安全稳定。 （四）提高戒毒人员的用药依从性。做好正面的高血压健康教育显得尤为重要，对于药物副作用的合理处置，也会增加患病戒毒人员的用药依从性和安全性。 （五）增加戒毒医疗中心的软硬件配置。在加强医护人员专科化的同时，增加戒毒场所心彩超、头颅CT等必要检测设备，不断提高戒毒场所对戒毒人员高血压并发症的预防和处置水平。
