案例内容
【案例背景】
海洛因对人体的身心健康危害极大，对于女性吸毒人员尤甚。生理方面，海洛因滥用可造成人体下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱，使卵巢功能失去靶激素的促发作用, 导致卵巢功能低下, 出现闭经等月经失调的症状。心理方面，女性吸毒人员更易产生焦虑、抑郁等不良情绪。 闭经是常见的妇科疾病，继发性闭经是指正常月经建立以后，出现月经停止6个月以上或者根据自身原有的月经周期计算，停止三个周期以上。功能性下丘脑性闭经（FHA）是除外下丘脑、垂体等器质性病变，由于循环中促性腺激素、雌激素水平降低而导致的一种好发于年轻女性的中枢性闭经。体内外各种诱发因素，如心理精神应激、环境改变、精神紧张、营养缺乏等原因都可导致FHA的发生。需要注意的是，海洛因滥用可造成人体下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱，使卵巢功能失去靶激素的促发作用, 导致卵巢功能低下, 出现闭经等月经失调的症状。 可见，女性戒毒人员出现的继发性闭经，病因复杂。治疗前应根据具体情况进行个体化评估，结合患者主诉、病史、个人史、吸毒史、月经史、查体及辅助检查结果等制定综合治疗方案。治疗方案应包括雌孕激素（或孕激素）替代疗法、心理治疗、生物反馈治疗、适当体育锻炼、健康饮食及良好的作息规律养成等。在治疗躯体疾病的同时，注意改善患者的焦虑抑郁情绪，纠正其错误认知，从而达到降低复吸率的目的。
【案例基本情况】
一、 病例摘要 冯某，女，27岁。2021年3月2日因吸食毒品被公安机关决定强制隔离戒毒，期限2年，现为天堂河女子强制隔离戒毒所戒毒人员。2021年9月12日，冯某主因“停经6个多月，白带增多5天”就诊于门诊部妇科。 现病史：患者LMP(末次月经)为2021年3月8日，后停经。无腹痛，无头痛头晕，无恶心呕吐，无阴道不规则出血，无视力异常，无尿频、尿急、尿痛。患者5天前无明显诱因出现白带增多，色黄，无外阴瘙痒。患者自发病以来，经常担心月经问题，精神较差，情绪低落。食欲不佳、二便正常，睡眠差，自诉每天睡眠4-5小时。 既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术史。 婚育史：已婚，25岁结婚，丈夫体健。 月经史：初潮年龄14岁，4-5/30-37。月经周期较为规律，有痛经病史。LMP2021年3月8日，PMP2021年2月6日。 个人史：吸毒史7年（静脉注射海洛因），吸毒期间饮食、睡眠不规律，无规律运动。学历初中，无固定工作。 体格检查：体温36.5℃，血压115/70mmHg，心率80次/分。一般情况可，第二性征发育正常，甲状腺无肿大，乳头无溢乳。心肺未见明显异常。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及包块，无移动性浊音。妇科检查：外阴发育正常。阴道畅，粘膜无充血、水肿及出血点。阴道内较多色黄分泌物，质稠。宫颈大小正常，可见小纳囊，未见糜烂及赘生物，无宫颈举痛。子宫前位，大小正常，质中，活动度正常，无压痛。双附件区无压痛，未触及包块。 辅助检查：尿HCG（-）。妇科彩超：子宫附件未见明显异常。宫颈液基细胞学检查（TCT）：轻度炎症。性激素六项：FSH3.3 IU/L ，LH 3.87 IU/L。HAD量表（医院焦虑抑郁量表）：A因子（抑郁）分为6分，D因子（焦虑）分为5分。 初步诊断：1.继发性闭经 2.慢性宫颈炎，宫颈纳囊3.阴道炎。 二、治疗方案制定 （一）个性化评估：结合本例患者主诉、病史、个人史、查体及辅助检查结果，首先考虑闭经是由于入所后环境突然改变、精神过度紧张所致的功能性下丘脑性闭经。患者目前除闭经症状之外，还存在焦虑情绪、睡眠差等同样急需解决的问题。综上，考虑给予药物及非药物综合治疗方案。 （二）药物：孕激素试验评估体内雌激素水平及闭经程度，后给予周期性孕激素调节月经周期；对症治疗慢性宫颈炎、阴道炎及失眠症状。 （三）药物治疗的同时，结合心理治疗、生物反馈治疗、适当体育锻炼、健康饮食、规律作息养成等多方面的综合治疗。 三、实施情况 （一）药物治疗 1. 孕激素试验：肌肉注射黄体酮100mg（每日20mg，连用5天），停药后4天患者出现撤退性出血，出血持续4天，量同以往月经量。患者无腹痛，无头晕心悸，无不适主诉。 2.调整月经周期：于出现撤退性出血第16日起给予口服黄体酮胶囊（规格50mg/粒），每次100mg，每日2次，连续服用10天。共使用3个月经周期。 3.对症治疗：给予口服抗宫炎片（3粒/次，每日3次）、阴道用保妇康栓（1枚/次，每晚1次）治疗阴道炎症状；给予口服佐匹克隆（7.5mg/次，每晚1次，共5天）改善失眠症状，观察疗效。 （二）非药物治疗： 1.心理治疗。分析病人的心理思维，运用行为认知疗法找出错误的认知加以纠正。本例患者入所后随即出现闭经症状，且发病以来，经常担心月经问题。询问病史的过程中了解到该患者认为自己以后不能怀孕生子（患者目前没有孩子），导致精神较差，情绪低落，食欲、睡眠均不佳，出现较大的心理负担。同时，患者认为自己已经吸毒7年，之前从未出现过闭经等类似症状，故认为吸毒不会影响月经，存在错误认知。 针对此不良认知，及时对其开展毒品对人体危害性知识、妇科疾病尤其是关于月经及生理代谢方面知识讲解，并向其解释心理健康状况与月经失调的关系，帮助其建立正确认知，提高患者对毒品及其危害的认识。 2.生物反馈治疗。每周进行一次生物反馈治疗，每次持续约30分钟，共12次。训练项目包括“冥想训练”、“音乐治疗”、“心灵飞车”、“拯救向日葵”等。 3.进行适当且规律体育锻炼、给予健康饮食。本例患者既往有痛经病史，安排其积极参加太极拳、八段锦、广播体操等有氧运动，结合俯卧撑、深蹲等抗阻力活动，较好地促进子宫动脉的血液循环，改善子宫缺血的状态，缓解痛经。同时，根据所内健康配餐规律饮食。 4.引导患者自我调整紧张、焦虑的情绪。本例患者由于闭经原因导致精神较差、情绪低落，食欲、睡眠不佳。在治疗过程中鼓励其自我调整紧张、焦虑的情绪，积极参加队内的各种活动，避免过度紧张担忧，有不适症状及时就医。 四、治疗效果 1．患者恢复正常月经周期，阴道炎症状消失。 2．患者自诉紧张、焦虑的情绪得以调整，恢复正常睡眠。生物反馈报告显示：身体放松指数由治疗前85分提高到治疗后95分，心理放松指数由治疗前30分提高到治疗后54分。HAD量表：A因子（抑郁）分由治疗前为6分降低到治疗后3分，D因子（焦虑）分治疗前为5分降低到治疗后1分。 3.队内民警反映该患者队内表现较刚入所时有很大进步，能做到遵规守纪、服从管理，人际交往能力和自主控制力有所提高，积极参加各项活动和学习。
【案例思考】
本例患者最终恢复月经周期，治疗效果好。在本例患者的诊疗过程中，有以下几点应予以充分重视： 一、个性化评估。女性月经失调尤其是闭经患者的诊疗，尽管在医学激素测量技术方面已经取得相当大的进步，但在许多情况下，由于诊疗前评估不充分，有时很难对症疗效。戒毒人员吸食毒品种类、时间、途径不同，生长生活环境不同，躯体主观感受不同，心理接受能力不同，对她们而言，治疗前的个性化评估尤为重要，会直接影响后续治疗效果。因此，作为戒毒所的医生，治疗前应做好充分评估。 二、综合性治疗。考虑到闭经原因的复杂性，治疗过程中也需要综合治疗。积极的药物治疗是前提，首先用孕激素试验评估体内雌激素水平及闭经程度，后给予周期性孕激素调节月经周期，并对症治疗慢性宫颈炎、阴道炎及失眠症状。心理干预纵观始终，心理因素在发病及转归的过程中扮演着非常重要的角色，戒毒人员因环境突然改变，心情极度紧张，这些心理性应激源会导致人体生理的变化，因此心理治疗应作为综合治疗方案中重要部分。探索开展生物反馈疗法，本例患者通过12次生物反馈治疗，紧张、焦虑的情绪得以调整，恢复正常睡眠，提示治疗方法有效。适当进行体育锻炼和健康饮食，合理配餐满足机体需求，防止和减轻疾病的发生。 三、依从性关系。吸毒者是社会的一类特殊群体，他们既是违法者，又是受害者，从医学的角度看，吸毒者也是病人。因此，作为强戒所的医生，要正确地对待吸毒者，既不要把吸毒者看作犯罪分子，不要歧视他们，又要区别于一般的病人，要严格管理，依法科学戒治。在这些众多关系和角色中，要充分搭建沟通关系，不断提高戒毒人员参与治疗的依从性。 四、普及性宣教。针对戒毒人员妇科的常见病、多发病，一方面，要开展有针对性的健康宣教，循序渐进地提高患者对疾病的认知程度，及时纠正错误认知和不良行为方式，重视对自身疾病的管理和监控，主动参与到自我管理中去。另一方面，要加强对戒毒人员心理健康和自我管理教育，缓解负面情绪，建立积极、乐观心态，达到融入社会、降低复吸率的最终目的。
