案例内容
【案情简介】
2018年07月23日，张某受伤，伤后两次就诊于某部队医院，累计住院35天，后因腹壁切口疝两次就诊于北京某医院，累计住院23天。
【鉴定过程】
1.病例摘要： 据某部队医院住院病历（住院时间：2018年07月23日至2018年08月25日，病案号：625133）记载：主诉：外伤致胸痛8小时。专科情况：右侧胸廓略膨隆，右侧肋间隙(6-10腋中线处)未触及，余肋间隙正常，胸壁静脉无扩张。呼吸频率正常。右肺呼吸动度较左侧弱，右肺语颤和语音传导弱，未触及胸膜摩擦感，右侧胸壁可触及骨擦感。胸壁和肋骨触痛，未行叩诊，听诊右肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。辅助检查示：右侧6-10肋骨骨折。肝脏右叶边界不清，见斑片较低密度影，右肾见斑片低密度影及高密度影，右侧肾上腺见高密度影，右侧腹壁肿胀见高密度影，肝右叶挫裂伤，右肾上腺及右肾挫裂伤，右腹壁损伤。 入院诊断：1.胸部损伤 1.1肋骨骨折(右6-10)伴血胸 1.2肺损伤；2.腹部损伤 2.1肝损伤 2.2肾包膜下积液 2.3腹壁疝 诊疗经过：入院后完善相关检查及检验，于2018年07月30日在插管全麻下行“右侧开胸探查、肋骨骨折切开复位内固定术”,术后积极对症治疗。 出院诊断：1.胸部损伤 1.1肋骨骨折(右6-10)伴血胸 1.2肺损伤；2.腹部损伤 2.1肝损伤 2.2肾包膜下积液 2.3腹壁疝 据某部队医院住院病历（住院时间：2019年01月02日至2019年01月04日，病案号：625133）记载：主诉：右侧腹壁肿物4月余。专科情况：腹部平软，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，右侧肋骨下方可见一大小约10×10cm肿物，质软，腹肌不紧张，无压痛反跳痛，无液波震颤，肝牌肋下未触及，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征(-)，双肾未触及。移动性浊音(-)，肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间，肝区叩击痛(-)，双侧肾区叩击痛(-)，肋脊角叩击痛(-)。听诊肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音。 入院诊断：1.外伤性腹壁疝；2.肋骨骨折术后 诊疗经过：入院后完善相关检查，腹部CT示：肝脏右叶边界不清，肝右叶可见斑片状稍低密度影及类圆形低密度影，左肾见多发类圆形低密度影，右肾萎缩，见斑片状钙化影，肝脏下缘、右肾周脂肪间隙模糊。右侧腹壁软组织可见部分脂肪疝入。考虑患者目前腹疝位置和肝脏血肿相邻，手术风险较大，容易感染，建议患者回家休养，半年后复查再行决定是否手术，患者右肾萎缩，对比以前CT考虑外伤性所致，告知患者，联系泌尿科，无特殊处理 出院诊断：1.外伤性腹壁疝；2.肋骨骨折术后 据北京某医院住院病历（住院时间：2019年06月05日至2019年06月19日，病案号：JX0131420）记载：主诉：肋骨骨折术后11个月，发现切口旁可复性包块10月。专科检查：右肋缘下见约10cm纵行手术切口瘢痕，右肋弓下方5cm处可见横向16×10cm包块，质软，无压痛，包块手推可完全还纳，皮下缺损触诊不清。辅助检查腹部超声示：右侧腹壁患者所指处见15.0cm×10.0cm×1.8cm不均质回声区，内见网膜回声，与腹腔相通，增加腹压可出入腹腔，疝口约10.0cm×1.5cmL；腹部CT示：肝右叶类圆形低密度影，大者64mm×56mm×40mm，右肾萎缩伴钙化。 入院诊断：1.腹壁疝；2.骨折术后；3.肝血肿；4.肾萎缩（终末期） 诊疗经过：入院后积极完善各项辅助检查，于2019年06月10日在全麻下行“腹腔镜探查术+腹壁疝修补术+引流术”治疗。 出院诊断：1.腹壁疝；2.骨折术后；3.肝血肿；4.肾萎缩（终末期）；5.高脂血症；6.低蛋白血症 据北京某医院住院病历（住院时间：2020年08月24日至2020年09月02日，病案号：JX0131420）记载：主诉：切口疝修补术后14月，发现切口下方可复性包块13月。专科检查：右侧胸壁见约10cm斜行手术切口瘢痕，胸壁第10肋间处可见横向约10cm手术瘢痕，侧可见约10×5cm包块，质软，伴压痛，包块手推可完全还纳，皮下缺损触诊不清。 入院诊断：腹壁疝 诊疗经过：入院后积极完善各项辅助检查，于2020年08月27日在全麻下行“切口疝人工材料修补术、部分腹壁整形”治疗。 出院诊断：腹壁疝 2021年07月12日，本鉴定中心鉴定人在鉴定中心鉴定室按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）、《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）对被鉴定人张某进行体格检查。 2.体格检查： 被鉴定人自行步入检查室，神清语明，问答切题，查体合作。自述：右侧季肋部疼痛。查体：右侧胸廓外侧壁检见一12.5cm长斜行手术瘢痕，右上腹检见一17.0cm长斜行手术瘢痕，右上腹检见一4.0cm×9.0cm类圆形隆起，触痛明显。 3.影像资料： 胸部CT片（某部队医院，2018年07月24日，C843610Y）示：右侧胸腔大量积液，右侧第6-10肋骨骨折，骨折端错位明显。 腹部CT片（某部队医院，2018年07月23日，C843484M）示：右侧腹壁肿胀，其间可见气体影，与腹腔相通，腹壁疝；肝右叶可见片状低密度影，肝右叶挫裂伤；右肾及右肾上腺可见斑片状低密度混杂影，右肾及右肾上腺挫伤，左肾多发片类圆形状低密度影，左肾囊肿。 腹部增强CT（某部队医院，2019年01月07日，C885346M）示：肝右叶可见类圆形弱强化区，边缘欠规则，肝右叶血肿；右肾体积明显缩小，未见强化，右肾萎缩，左肾增大，肾实质内可见类圆形不强化区，左肾囊肿。 腹部CT片（北京某医院，2019年06月14日，7190605750）示：右侧腹壁增厚，可见腹壁疝修补补片影，右肾萎缩明显，左肾体积增大，肾实质内可见囊肿。
【分析说明】
根据本中心检验及委托机关提供的被鉴定人病历及影像学资料，对被鉴定人张某伤残等级分析如下：被鉴定人张某于2018年07月23日因交通事故受伤，受伤当天CT检查示：右侧第6-10肋骨骨折、右侧腹壁损伤、右肾及右肾上腺挫伤、肝右叶挫裂伤，符合交通事故一次损伤成伤机制，被鉴定人右肾挫伤与交通事故之间存在直接因果关系。伤后被鉴定人连续腹部CT检查提示，右肾体积逐渐缩小，左肾体积逐渐增大，外伤后逐渐出现右肾萎缩，目前被鉴定人右肾萎缩明显，2019年01月07日腹部增强CT示：右肾未见强化，右肾功能完全丧失，比照《人体损伤致残程度分级》第5.7.4.2）条“一侧肾切除术后”，评为七级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人张某因伤致右肾萎缩，评为七级伤残。
