案例内容
【案例背景】
湖南省麓山强戒所是湖南司法行政戒毒系统的一所特殊病收治所。目前主要收治高血压、肝炎、肺结核、艾滋病、糖尿病、精神异常等戒毒人员。本文以场所内某2型糖尿病戒毒人员为例，采取合适的运动处方对其进行运动干预，预期探索出适合2型糖尿病的运动疗法。
【案例基本情况】
戒毒人员孙某，男性，60岁，小学文化，无业，因吸食海洛因被公安机关抓获送往湖南省麓山强制隔离戒毒所执行强制隔离戒毒两年。该戒毒人员身高180cm,体重93kg,安静时心率70次/min，安静血压130/80mmHg,BMI28.7，体脂30%（生物电阻抗法），空腹血糖：糖化血红蛋白6.9%，总胆固醇200mg/dl，低密度脂蛋白胆固醇130mg/dl,高密度脂蛋白胆固醇35mg/dl，甘油三酯165mg/dl。属轻度肥胖，运动习惯较差，锻炼水平低下人群。 糖尿病诊断标准: 正常空腹血糖：小于6.1mmol/L 糖尿病：空腹血糖大于等于7.0mmol/L，空腹糖耐量试验（OGTT）2h血糖大于等于11.1mmol/L 空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖6.0—7.0mmol/L 糖耐量受损（IGT）：空腹糖耐量试验（OGTT）2h血糖7.8-11.1mmol/L 一、运动处方制定 （一）病史及诊断 一年前在所外医院诊断为2型糖尿病，现在服用二甲双胍药物，每日服用两次，每次剂量0.5g。 （二）运动测试 运动前血糖10.0mmol/L，心电图监测未发现异常，运动中最高血压182/101mmHg，最大心率: 158次/min，最大摄氧量: 25.8mL/min/kg。 （三）运动目标 1.控制血糖 2.控制体重，改善身体成分 3.改善血糖清除速率 4.减少心血管疾病风险因素 5.提高心肺耐力 （四）运动计划 1.运动方式:因体重较大，推荐进行低负重运动，如椭圆机、步行（椭圆机适用自由模式，级别在6以下；跑步机适用速度级别为3-6）。 2.运动频率:第1~2周，每周3次，隔天一次，两周后增至每周5次,连续运动天数不超过3天。 3.运动强度:因孙某平时体力活动水平较低，因此按照储备心率40%-50%计算靶心率，即108-118次/min，考虑到糖尿病可能影响到自主神经，因此结合主观疲劳感觉法进一步确定运动强度，建议以主观疲劳感觉程度:12~ 13为佳。 4.每天运动时间:第1~3周，每天运动20 min，第4周每天运动30 min,第5-6周每天运动40 min，可以分段完成每天运动量，但是至少每段确保10min。 5.进展与调整：若能按上述计划进行运动，从第7周开始，每周三次有氧运动和两次力量练习，力量练习以上下肢抗阻固定器械为主，每个部位两组，每组重复10次，采用较小负荷，最大力量负荷的40%-60%。 6.加强监测：每次运动应该在餐后一小时进行，注意观察有无低血糖反应及进行运动后血糖监测；从第4周开始，运动前一餐可增加15-30g主食;运动后应洗脚并观察有无脚部损伤。 二、开展运动与风险防控 （一）开展运动 1.孙某为刚开始参加锻炼的糖尿病患者且锻炼能力较差，从较低的运动强度开始，如30%最大摄氧量，随着锻炼时间的延长逐渐增加运动强度。根据观察孙某训练过程，发现其能够按照初始运动负荷在规定时间内完成任务，且身体没有发生不适，可以按照运动计划逐步推进。 2.2型糖尿病患者每周体育锻炼的能量消耗需达到1000kcal。孙某为轻度肥胖，更需要控制体重，在日常训练中要求孙某保证每周的能量消耗大于2000kcal。 3.孙某第七周在进行抗阻器械训练时，因为其肌肉力量较小且肌肉耐力较差，从15kg开始训练，每组重复次数从5-8次逐渐增至10-15次，每两次力量训练之间至少让肌肉有48小时的间歇时间。同时为了防止运动中的血压剧烈升高，认真教其掌握正确的技术动作，包括缩短持续时间和静力工作时间，以及减少运动中憋气。 4.增加生活中的体力活动，减少静坐卧床行为，可以散步晒太阳、上下楼梯、搞卫生、整理个人内务等活动，或每半小时起身站立或做短暂的轻体力活动（小于等于5分钟）。 （二）风险防控 1. 防范酮症酸中毒。运动前血糖的理想范围在5.0—13.9mmol/L。血糖在13.89—19.4mmol/L时，应该检测酮体。酮体阳性（++）时，不应进行任何运动；酮体阳性时，可以进行低、中强度运动。血糖低于13.9mmol/L时，可进行较大强度运动；血糖高于19.4mmol/L时，即使没有酮体出现，也不建议进行运动锻炼。 2. 注意控制低血糖。由于糖尿病患者血糖不稳定，一定要注意监测运动前、运动中、运动后的血糖值；可在运动前根据血糖水平和运动强度调整能量摄入或胰岛素注射量；减少夜间低血糖的危险，晚上运动时应该适当增加碳水化合物的摄入量。 3. 防止运动诱发高血糖。糖尿病患者在较大强度运动时可使血糖明显升高，因此应该注意控制运动强度；对注射胰岛素和口服降血糖的患者来说，大强度的抗阻器械训练很容易诱发急性高血糖，所以抗阻训练应该坚持采用低负荷多重复方式进行。 4.防止其他糖尿病并发症的恶化。视网膜病变的糖尿病患者在运动时所致的血压升高，可增加视网膜剥离和玻璃体积血的危险;伴有明显肾脏病变的糖尿病患者经常会出现运动能力减弱的表现；末梢神经病变可引起运动中的平衡失调和步伐紊乱，以及足部溃疡和骨折;因多尿所致的脱水会削弱体温调节能力，糖尿病患者在湿热环境中运动，容易发生中暑等热病;自主神经病变可引起周期性无力，降低收缩压反应，摄氧能力下降和脱水。因此，对此类患者应该根据主观疲劳感觉调节运动强度。
【案例思考】
（一）效果 综合戒毒人员孙某前后的空腹血糖、餐2h后血糖、体重指数数值进行对比，发现通过二个月的运动干预以上数据均比未运动前有所改善，尤其是运动前血糖为8.1mmol/L和糖化血红蛋白降低为6.5%左右（正常值4%-6.4%，糖尿病诊断标准HbA1c大于等于6.5%）。证明通过运动干预可以在一定程度上控制孙某的空腹血糖值，改善血糖清除速率，降低了体重等效果。同时通过规律的运动，孙某的焦虑情绪得到缓解，心理压力降低，帮助巩固教育矫治的效果。 （二）思考 1、改善生活方式，减少静坐少动，降低体重、合理饮食、每天适量运动，的确可以控制血糖水平。 2、对糖尿病患者进行运动干预，运动风险较大，尤其重要的就是防范血糖水平的异常波动，所以在开始体育锻炼之前一定要安排糖尿病戒毒人员进行全面的医学检查和评价，特别是对心血管、神经系统、肾脏和视力进行检查，因为糖尿病并发症常发生在这些器官或系统中。 3、作为一名康复训练师应该加强学习医学知识，提升知识储备，为各种突发情况做准备，以目前场所的条件不建议在有多种糖尿病并发症的戒毒人员上实施运动干预，必须严格防范运动风险，保证运动人员人身健康安全。 4.要牢记运动是循序渐进的，运动的效果也是逐渐显现的，必须要长期坚持锻炼，同时要多注意观察戒毒人员血糖变化情况、身体疲劳程度、睡眠、情绪、精神状态等方面的反应，及时与其谈话和沟通，根据反馈的情况对运动处方进行及时调整。
