案例内容
【案情简介】
被鉴定人自述：2017年XX月XX日傍晚，我骑电摩途经XX路XX路段时，与一辆渣土车发生交通事故受伤，伤后入XX中医院住院治疗。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 XX中医院出院记录摘抄：入院时间：2017-11-11，出院时间：2017-12-06，住院天数：25天。入院情况：神志清楚，GCS评分为15分，双侧瞳孔等大为3mm，对光反射灵敏，张口伸舌正常，未扪及头皮血肿，口鼻腔及双侧外耳道未见活动性出血，颈软，右侧下肢因疼痛活动受限，其余肢体活动良好，肌力肌张力正常，四肢见多处皮肤挫伤，巴宾斯基征阴性。住院经过：治疗上予以控制血压、护脑、抗炎、改善呼吸、促排痰对症支持。出院诊断：1.外伤性蛛网膜下腔出血，2.左侧第2、3、4、6、7肋骨骨折，3.双侧胸腔积液，4.左下肺不张，5.左侧胸壁积气，6.右股骨粗隆间骨折，7.多处软组织损伤。 XX中医院门急诊病历记载： 1.就诊时间：2017年11月11日18时42分。现病史：自诉半小时前因车祸致全身多处疼痛，活动明显受限，头晕头痛，无明显恶心呕吐。体查：神清，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右额部轻挫伤，左胸部压痛明显，胸廓挤压（+），左腹轻压痛，无明显反跳痛，右髋部轻压痛，下肢活动受限，左肩部压痛，活动受限。初步诊断：蛛网膜下腔出血，左6.7肋骨折，右股骨上段骨折。 2.2018年1月10日。左肩部疼痛、活动受限2月。PE：左肩部肿胀，局部压痛，左肩关节活动受限。诊断：左肩锁关节陈旧性半脱位。 辅助检查： 71249号（2017-11-13）CT诊断报告：右侧颞叶脑沟内密度增高，中线结构居中，右侧基底节见点状低密影，脑室系统未见明显异常。右侧胸腔及纵膈内见低密影，其内未见明显肺纹理，左下肺膨胀不全，其内可见肺纹理，双侧胸腔内见少量积液，左侧第2、3、4、6、7肋骨骨折，骨折片错位，左侧胸壁内见积气，右侧股骨粗隆间骨皮质欠连续，未见明显错位，右侧髋关节间隙属正常。诊断：蛛网膜下腔出血，左侧第2、3、4、6、7肋骨骨折，左侧液气胸伴纵膈积气，左下肺膨胀不全，右侧胸腔少量积液，左侧胸壁积气，右侧股骨粗隆间骨折；请结合临床。 359336号（2018-1-5）DR报告：左肩锁关节间隙增宽，锁骨外侧端上抬；右髋关节诸骨未见明显骨折及脱位。印象：左肩锁关节半脱位；右髋未见异常。 371240号（2018-3-3）DR报告：左锁骨外侧端上抬，肩锁关节间隙增宽，左胸多根肋骨骨质中断，有错位及骨痂生长；右侧髋关节各骨未见明显骨质破坏，关节间隙正常，沈通氏线连续。印象：左肩锁关节脱位，左胸多根肋骨陈旧性骨折，右侧髋关节片未见异常。 79910号（2018-3-3）CT诊断报告：结合三维示左胸第1-8肋骨及左锁骨远端、左肩胛骨肩胛岗上缘见陈旧性骨折征，周围及髓腔内见骨痂形成，其中第1.3.4.6.7肋骨畸形愈合，右胸第8、9、10肋骨形态欠规则，周围无骨痂形成，肺窗示双肺纹理增多增粗，双肺透亮度增强，左上肺胸膜下见多个无肺纹理空泡区，双肺未见异常实变影，双肺门不大，纵膈窗示纵膈无偏移，心影及大血管形态正常，纵膈内未见肿块及肿大淋巴结，无胸腔积液，双侧胸膜肥厚。诊断：左胸第1-8肋骨及左锁骨远端、左肩胛骨陈旧性骨折；右胸第8、9、10肋骨陈旧性骨折（无骨痂）；慢支肺气肿、左上肺多发肺大泡形成；双侧胸膜肥厚。 （二）法医学检验 1. 检验方法 按照《人体损伤致残程度分级》及GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》和SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》对被鉴定人进行检验鉴定。 2. 体格检查 被鉴定人拄拐跛行入室，神清合作，语利，回答正确，能回忆受伤全过程。头颅五官形态大小正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，左肩峰处较健侧稍隆起，压痛，左肩关节活动受限，被动活动查：前屈120°（健侧170°）、后伸30°（健侧50°）、外展110°（健侧180°）、内收20°（健侧40°）、外旋30°（健侧60°）、内旋70°（健侧70°），双侧胸廓对称，无明显畸形，左胸外侧部压痛（+），胸廓挤压征（+），右下肢稍萎缩，右髋外侧部压痛（±），右髋关节活动受限，被动活动查：前屈100°（健侧140°）、后伸0°（健侧15°）、外展35°（健侧50°）、内收20°（健侧30°）、外旋30°（健侧45°）、内旋35°（健侧50°），左足血运及神经功能可。余（-）。 3. 阅片检查 阅71249号（2017-11-13）CT片示：左肩锁关节脱位，余同报告。 阅359336号（2018-1-5）、371240号（2018-3-3）DR片及79910号（2018-3-3）CT片示：同报告。
【分析说明】
1.根据提供的病历资料，结合目前法医临床检验及阅片所见分析：此次车祸导致被鉴定人外伤性蛛网膜下腔出血、胸部损伤（左侧多肋骨折、左侧液气胸伴纵膈积气、右侧胸腔积液、左下肺不张、左侧胸壁积气）、右股骨粗隆间骨折、多处软组织损伤可以认定；由于被鉴定人伤后即出现左肩部压痛、活动受限等临床症状及体征，并且法医阅住院期间（2017年11月13日）胸部三维成像示左肩锁关节脱位存在，2018年3月3日复查胸部三维成像示左锁骨远端及左肩胛骨陈旧性骨折，故此次车祸导致被鉴定人左肩锁关节脱位、左锁骨远端及左肩胛骨陈旧性骨折也可认定。 2.被鉴定人左侧多肋骨折，目前经胸部CT三维成像复查，并结合伤时片比较后分析：其左胸第1-8肋骨，第1.3.4.6.7肋骨畸形愈合可以认定，根据《人体损伤致残程度分级》标准5.9.3.11）之规定，其伤残程度评定为玖级伤残。 3.被鉴定人左肩锁关节脱位、左锁骨远端及左肩胛骨骨折，经保守治疗及后期康复后，目前被鉴定人遗有左肩关节功能丧失达34.72%，根据《人体损伤致残程度分级》标准5.10.6.11）之规定，其伤残程度评定为拾级伤残。 4.被鉴定人右股骨粗隆间骨折，经保守治疗及后期康复后，目前被鉴定人遗有右髋关节功能丧失达42.54%，根据《人体损伤致残程度分级》标准5.10.6.11）之规定，其伤残程度评定为拾级伤残。 5.被鉴定人余下损伤，结合目前法医临床检查及CT复查情况，根据《人体损伤致残程度分级》标准之规定，尚未能构成伤残等级。 6.被鉴定人之损伤，根据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准10.2.9.a）之规定，并结合被鉴定人实际情况，其误工期评定为150日、护理期为90日、营养期60日。
【鉴定意见】
1.被鉴定人李某之损伤，其伤残程度分别评定为玖级（1个）、拾级（2个）伤残。 2.误工期150日，需1人护理90日，营养期60日，医疗费按实际治疗开支酌定（凭发票）。
