案例内容
【案情简介】
2018年2月7日，杨某男，54岁。因“左大腿疼痛、活动受限10天余”至XX市中医医院就医，2月8日凌晨6时15分患者无意识，大动脉搏动消失，经抢救无效死亡。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 2018年2月7日至2月8日XX市中医医院住院病历 杨某因“左大腿疼痛、活动受限10天余”于2018年2月7日入院。查体：T36℃，P80次/分，R20次/分，BP140/100mmHg，神清欠合作，心肺（-），轮椅推送入院，呈强迫体位，左髋关节、膝关节屈曲，伸直时疼痛加剧，左大腿内侧皮肤有青紫斑块，肤温可，局部压痛明显，无叩击痛，直腿抬高、4字征等特殊检查难以完成。左下肢远端感觉、活动、血运可。否认既往有“高血压、糖尿病、冠心病”等病史。考虑导致疼痛可能为：1.L2/3椎间盘突出压迫股神经，2.风湿类疾病，如风湿性多肌痛，3.癌性疼痛，考虑暂予消肿止痛治疗。2月8日2时30分患者仍感左大腿疼痛。4时30分患者诉疼痛，T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，测血糖13.8mmol/L。凌晨6时15分查房呼叫病人无应答，查患者无意识，大动脉搏动消失，无自主呼吸。立即心肺复苏，予以气管插管，呼吸机维持呼吸、对症治疗等抢救。床旁B超提示：胸腹腔大动脉血管内血液停留状态，腹主动脉脐部膨出考虑腹主动脉瘤？左中腹后腹膜腔混合性包块，考虑血肿？结合血色素5.8g，考虑腹主动脉瘤破裂大出血，经抢救无效于10时48分宣布临床死亡。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医学尸体解剖规范》（SF/Z JD0101002-2015）、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》（GA/T 148-1996）及我中心《法医病理作业指导书》（XYSFJD-ZY-2012-病-01）对杨某进行法医病理学尸体解剖。 2.法医学尸体检验 2018年2月9日在XX县殡仪馆对杨某遗体进行法医病理学尸体解剖。 尸表检验：成年男性尸体，死者身长172cm，外观发育正常，营养中等。尸僵存在于四肢各大关节，尸斑浅淡红色，位于身体背侧未受压处，指压褪色，头发花白，长8cm。颜面部外表苍白，未见明显损伤。双眼睑球结膜苍白，角膜轻度混浊，双侧瞳孔直径均为0.5cm。双侧外耳道干净，无溢血溢液。鼻骨无骨折，双侧鼻腔无溢血溢液。口唇粘膜苍白，唇颊粘膜无损伤，口腔内见少许淡红色液体，上颌可见义齿在位，C1冠折，D1冠折，C6、C7、D5、D6、D7缺失，牙齿未见新鲜脱落。颈部对称无畸形，颈部皮肤苍白，左颈部皮肤可见注射针孔。胸廓对称无畸形，胸前正中见圆形红色改变。腹部平坦，皮肤未见明显损伤。左前臂、左手背、右前臂、右手背可见注射针孔，伴周围片状出血。双手指甲床苍白。左腹股沟见注射针孔，周围片状出血21.0cm×12.0cm。双足趾甲床苍白。外阴及脊柱未见明显异常。 内脏剖验检查：头皮下未见出血，双侧颞肌无出血，颅骨未见骨折，硬脑膜外、硬脑膜下及蛛网膜下腔未见出血，脑重1346g，脑表面颜色苍白，脑回增宽，脑沟变浅，小脑扁桃体处未见压迹，脑底基底动脉粥样硬化，脑切面未见挫伤、出血及占位等病变。颈、胸、腹常规“一”字形切开。左侧颈部注射针孔相应的皮下组织出血，舌骨及喉头各软骨无骨折，咽喉通畅，喉头无水肿，扁桃体、甲状腺无肿大。左侧胸廓塌陷，胸骨中段骨折，左侧第2、3、4、5、6肋骨折，右侧第2、3、4、5、6肋骨折，骨折断端肋间肌出血。左侧胸腔暗红色液体550ml，右侧胸腔淡红色液体150ml。右肺上叶胸膜粘连。纵隔无出血积气。气管及支气管管腔内少许淡红色液体，气管粘膜光滑未见损伤。双肺表面光滑，淡红色，双肺上叶可见肺大疱形成，切面暗红色，质韧，未见明显实变与气肿。心包膜完整，心包腔内淡红色液体3.0ml。心脏重394g，体积增大，左、右心腔扩张，腱索及乳头肌未见明显异常，各瓣膜光滑，未见明显畸形，未见增生及赘生物形成，三尖瓣周径13.0cm，肺动脉瓣周径7.2cm，二尖瓣周径9.6cm，主动脉瓣周径7.1cm，左室壁厚1.2cm，右室壁厚0.2cm。左、右冠脉开口正常，左冠脉主干及前降支管腔Ⅳ级狭窄，左旋支及右冠脉管腔Ⅱ级狭窄。胸主动脉内膜广泛粥样斑块形成。腹壁皮下组织及肌肉无出血，腹腔脏器位置正常，腹壁脂肪厚2.3cm，左侧腹膜后巨大血肿34.0cm×14.0cm×10.0cm，腹主动脉下段见动脉瘤形成，直径4.3cm，该动脉瘤未见破裂出血，腹主动脉内膜广泛粥样斑块形成。左髂总动脉距起始端6.5cm处动脉瘤形成，直径4.0cm，该动脉瘤周围大量血凝块附着。肝下缘右锁骨中线距肋缘上4.5cm，距剑突下3.0cm。肝脏表面尚光滑，灰褐色，表面散在多发囊肿形成，最大为4.2cm×3.8cm，切面质均，见两处直径分别为5.5cm、5.0cm圆形囊肿。胰腺表面及切面淡红色。脾脏包膜完整、稍皱缩，切面暗红色。双肾表面细小颗粒状，散在小囊肿形成，包膜易剥离，切面皮髓质分界尚清。肾上腺未见损伤出血。食管干净。胃内少许淡红色液体，胃粘膜未见明显出血、溃疡改变。肠管黏膜光滑，未见扭转、套叠及出血等改变。余腹腔脏器未见异常。 显微镜检查：脑蛛网膜下腔及间质血管空虚，神经元及小血管周隙增宽。左冠脉主干及前降支粥样硬化并管腔Ⅳ级狭窄，多发心肌波浪样改变，多灶性心肌断裂，灶性心肌肥大，灶性心肌纤维化。肺间质血管轻度淤血，灶性肺水肿，散在肺泡萎缩，灶性肺气肿，间质部分小血管管壁增厚，细小支气管粘膜自溶脱落。肝细胞浊肿变性，肝窦空虚，间质纤维增生，伴少许淋巴细胞浸润。脾窦空虚，中央小动脉玻璃样变。散在肾小球纤维化固缩，近曲小管上皮浊肿，远曲小管少许蛋白管型，入球小动脉及间质小动脉玻璃样变，间质大部分血管空虚，散在淋巴细胞浸润。胰腺自溶。肾上腺皮质细胞脂质脱失。甲状腺散在滤泡萎缩，间质少许血管淤血。喉头粘膜部分脱落。胃肠粘膜部分自溶脱落，平滑肌波浪样改变。腹主动脉粥样硬化，内膜灶性血凝块附着，灶性机化再通血管形成。髂动脉粥样硬化，内膜大量血栓形成，部分血栓机化，可见再通血管，血栓内侧见血凝块附着，局灶性外膜变薄、出血。 3.法医病理学诊断 （1）动脉粥样硬化： ①主动脉、脑基底动脉及冠状动脉粥样斑块形成； ②左髂总动脉瘤破裂出血，腹主动脉瘤； （2）肺泡萎缩，灶性肺水肿，灶性肺气肿； （3）腹膜后巨大血肿； （4）冠状动脉粥样硬化性心脏病； （5）肝囊肿，双肾囊肿； （6）脾、肾细小动脉玻璃样变； （7）胸骨及双侧肋骨多发骨折伴肋间肌出血； （8）多器官血管空虚。
【分析说明】
根据现有鉴定材料，结合湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定人检验所见，综合分析认为： （1）杨某尸斑浅淡红色，颜面部及双眼睑球结膜苍白，双手足指趾甲床苍白，多器官表面颜色苍白，脾脏包膜皱缩；组织病理学检验见肺泡萎缩、多器官血管空虚。提示死者存在全身失血的征象。 （2）杨某腹主动脉瘤形成但未见破裂出血，左髂总动脉瘤破裂出血，左侧腹膜后巨大血肿，主动脉、脑基底动脉及冠状动脉多处粥样斑块形成，且组织病理学检验进一步证实腹主动脉及左髂总动脉粥样硬化，左髂总动脉瘤处外膜变薄、出血，腹膜广泛出血，表明死者杨某全身大动脉粥样硬化并有左髂总动脉瘤破裂出血致腹膜后巨大血肿的改变。 （3）杨某还存在冠状动脉粥样硬化性心脏病，肝肾多发囊肿，脾、肾细小动脉玻璃样变等自身基础疾病，但未见上述疾病急性发作的改变。 （4）杨某胸骨及双侧肋骨多发骨折，伴肋间肌出血，结合病情分析，该损伤符合胸外心脏按压抢救形成。其余未检见致死性机械性损伤及机械性窒息征象。 因此，根据本次法医病理学检验，结合鉴定资料分析，杨某为左髂总动脉瘤破裂出血引起腹膜后巨大血肿导致失血性休克死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人杨某为左髂总动脉瘤破裂出血引起腹膜后巨大血肿导致失血性休克死亡。
