案例内容
【案例背景】
静脉吸毒对身体危害极大。在由静脉吸毒所引起的并发疾病中，血管疾病所占比重逐渐增加，已经成为吸毒引起死亡的主要原因之一。研究表明，大部分静脉吸毒的人员伴有静脉炎、深静脉血栓形成、慢性静脉功能不全等静脉系统疾病。其中慢性静脉功能不全出现症状明显、发病更早，下肢注射的吸毒者，病情较其他部位注射的吸毒者更为严重，主要表现为血液粘稠度增高，血流迟滞；海洛因等毒品的麻醉作用降低血流速度；长期吸毒使肝组织发生炎症、坏死、纤维化，肝内阻力增加，门脉系统血流障碍，体循环减慢，下肢静脉系统回流入下腔静脉速度减慢。
【案例基本情况】
乐某某，男性，57岁，患者静脉注射海洛因吸毒17年。主因“右下肢肿痛2月余，发热3天”入院。患者于入院前2月无明显诱因出现右下肢肿痛，不伴有寒战、发热等症状，当时在安康医院就诊并予以相应的治疗（具体不详），但肿痛症状未见明显的好转。入院前10天转至某强戒所后到医务室就诊，当时诊断为“右下肢丹毒”并给予抗炎、对症治疗，自诉效果不明显且连续3天出现发热，体温最高42℃。为求进一步诊治转至我院，门诊经检查后以“右下肢丹毒”收入院。 体格检查：T36.5℃P78次/R20次/分BP11070mmHg，一般状况好，心肺腹未及异常。右侧小腿皮肤发红，尤以小腿内侧明显，呈暗红色，局部皮肤破损，皮温增高，触痛明显，双侧足背动脉搏动弱。双侧髂前上棘各可见一注射吸毒感染后瘢痕，双侧腹股沟可触及数个肿大淋巴结，质中，表面光滑，活动度可，触痛（+）。双下肢各关节活动自如。 辅助检查：血常规：WBC:9.17×10^9/L NEUT%:80.80% CRP:79mg/L。 初步诊断：右下肢丹毒。 一、药物治疗 患者入院后给予头孢塞肟钠静脉抗炎、口服迈之灵改善下肢循环、对症等治疗。经上述治疗后患者右下肢肿痛症状有所缓解，体温恢复正常。由于抗感染治疗3天后复查血常规示白细胞减低，因此及时终止抗生素治疗。 二、中医治疗 患者入院后经抗感染治疗后虽然症状有所缓解，但感染未得到有效的控制。为进一步治疗，特请我院中医科会诊并诊断为阴虚火旺、火毒下注，给予“知柏地黄汤加减”汤药口服和中药外洗治疗。2周后患者症状完全缓解。 三、静脉操锻炼 为进一步促进静脉回流，改善下肢血液供应，在住院期间为患者编制静脉操练习： 患者取平卧位，双侧踝关节交替用力背屈持续15秒，连续6次，每日坚持重复上述动作4次。 患者取站立位，双侧足跟交替尽可能抬高，脚尖点地，重复10次，每日坚持重复上述动作4次。 四、心理干预 患者住院期间，因治疗时间长，疾病迁延不愈，心理方面出现负面情绪、对治疗信心不足等问题，由心理咨询师介入开展心理咨询与辅导。通过与患者建立关系和信任，查找心理问题原因，最后重建认知功能的一个线性发展干预过程。心理咨询师主要从以下几点进行心理干预： 一是提高患者对心理干预的认知。重视负性情绪对病情的影响，同时有利于提高干预和治疗措施的顺利实施，提高服药依从性。 二是通过行为训练宣泄负面情绪。通过呼吸调控、肌肉训练，使患者身心得到高度放松，帮助患者缓解压力，矫正不良情绪和行为。 三是不断表扬和肯定患者的进步。对患者提出的各种问题应给予正确有效的解答，以增加其战胜疾病的信心。 四是加强对患者及家属健康教育。在相关知识基础上增加生活技巧、心理自评方法、应对挫折和表达思维情感的方法等。与医生护士共同化解患者不良认知所产生的悲观和失望情绪，唤起和建立其积极的心态，达到明显改善各种临床症状、恢复理想功能和获得良好预期效果的目的。 五是加强患者的社会环境支持。包含家属、民警、同寝室戒毒人员等的支持，加强患者对心理应激的防御能力，重建心理平衡。 五、治疗效果 患者通过积极的抗感染、中医内服外敷、心理干预、静脉操锻炼等治疗后，患者病情逐渐好转并治愈出院。
【案例思考】
丹毒为A群乙型溶血性链球菌侵入皮肤及其网状淋巴管引起的急性皮肤感染，多发于面部和下肢，在诊断明确并经过短期积极的抗感染治疗后均可很快治愈。但本例患者自右下肢肿痛发病直至入我院，迁延2月余，期间虽然经过抗感染等治疗，但效果均不明显。综合分析，与患者下肢慢性静脉功能不全有关，也深深体会到吸毒人员的治疗有其特殊性。 一、吸毒史是疾病诊治的重要参考因素 戒毒人员作为一个特殊的群体，长期的吸食毒品对机体造成各种损害，尤其是对外周血管的损伤程度随着静脉吸毒总年数的增加而增加。研究发现，除一般人群患有慢性静脉功能不全的风险因素外，慢性静脉功能不全还存在2个与注射吸毒有关的因素：在下肢静脉注射的年龄和注射毒品的总年数。因此在对戒毒人员进行疾病的诊治过程中，要充分考虑患者的吸毒对疾病的影响，比如本例患者下肢丹毒的迁延不愈、预后不良、易复发等特点，因此在疾病的预后管理过程中要嘱患者坚持进行静脉操练习，促进下肢静脉回流，增强下肢血液供应，提高抗感染能力，有效防止丹毒的复发。 二、心理干预对疾病治疗有重要影响 长期应激或压力、病情变化、病情和治疗的不确定性、环境支持不足等因素影响下，可能造成患者不良情绪反应持续存在，进而影响到患者的治疗配合度和治疗效果。心理咨询师与患者建立良好的医患关系，为实施成功的治疗手段奠定基础。能够营造信任、温暖的氛围，从而有效了解患者的需求和问题。针对性的心理干预，可以帮助患者树立对疾病和治疗的正确认识，有效降低负面情绪，减少痛苦感，提高治疗配合度，对治疗效果起到积极影响，促进更高的生活质量。在此过程中，心理咨询师和医生通过建立更加紧密的工作伙伴关系，帮助梳理患者想知道治疗会持续多久，他应该期待得到怎样的结果，是否治疗完成过后自己会有所不同，如果不成功会发生什么。 三、中西医结合是治疗的重要策略 西医治疗丹毒主要以抗生素为主，虽可以快速控制炎症和降低体温，但长期使用抗生素后出现耐药性、白细胞减低等，而且因下肢静脉功能不全、肿胀等因素致使下肢病变部位药物有效浓度不足而影响疗效。中医认为，丹毒是由于素体血内热，外受火毒，热毒搏结，郁阻肌肤而发。或由于皮肤有破损，毒邪乘隙侵入而成。中医内治可以从根本上调整患者内热的体质，有效改善临床症状和减少复发，但部分患者难以接受口服中药的苦涩，依从性较差。中医外治疗法药效可直达病所，有起效迅速、安全便捷、患者依从性高等优势，但不能从根本上解决患者内热的病源所在。因此中医内外兼治才是上策。因此中西医结合治疗可以加强疗效，缩短病程，提高患者生活质量，减少抗生素的使用，达到取长补短的效果。故中西医结合治疗丹毒发挥着不可替代的作用，临床上应及早根据患者具体病情选择适合的治疗方法，以控制病情，缩短病程，降低复发概率。
