案例内容
【案例背景】
甲基苯丙胺（methamphetamine，Meth）是一种依耐性极强的精神活性物质，俗称“冰毒”，是当今社会最为流行的新型毒品之一。Meth具有精神依耐性强、复吸率高和神经毒性大等特点，长期大量使用可对神经系统产生明显毒性作用。本案结合1例典型吸食冰毒长期戒断后并发癫痫的病例，提供详尽的病史资料、临床症状，通过检索相关文献，其一旨在为进一步研究甲基苯丙胺与癫痫提供参考；其二在戒毒系统医疗急救条件有限的情况下提高该病院前及时而有效的急救护理从而避免或减少不必要的损害。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员胡某，女，22岁，该女于2015年6月开始吸食冰毒，吸食方式为鼻吸，吸食频率每日一次，吸食时间持续2年。于2017年10月开始在贵州省女子强制隔离戒毒所接受强制隔离戒毒，戒毒期间，分别于2017年11月、12月，2018年1月、6月反复出现全面强直-阵挛发作，表现为意识丧失、全身骨骼肌持续性收缩，双眼凝视、口吐白沫，发作约5-10min，醒后仍有意识模糊、全身酸痛、头疼。患者及家人否认幼儿时有类似症状发生，否认脑外伤、脑肿瘤病史，家中无类似发作病史。 （二）医疗方案制定 1. 诊断依据 根据《临床诊疗指南-神经内科学分册》（中华医学会编著，人民出版社）。 （1）临床上至少发作一次以上； （2）存在发作易感性； （3）伴社会和心理方便等问题 （4）发作超过5min以上或两次以上发作，发作之间无意识恢复。 2. 相关指南复习 根据《惊厥性癫痫持续状态监护与治理（成人）专家共识》（中华医学会神经病学分会神经重症协作组，中华神经科杂志，2014；47:661-666）制订治疗方案。 （1）一般措施：首先评估生命体征：呼吸、心率、血压、体温、血氧。随即采取生命征支持措施；吸氧治疗；开放静脉输液通路，生理盐水输注；维持内环境稳定、温度控制、纠正电解质紊乱低血糖和酸中毒； （2）终止癫痫持续状态； 一线抗癫痫药物：首先地西泮，首次负荷剂量10mg-20mg，静脉推注，速度2mg/min。发作终止可终止，15-30min可重复注射一次。发作仍未终止可改用二线药物。 二线抗癫痫药物：丙戊酸钠，首次复合剂量15mg/kg-30mg/kg，静脉推注，速度3mg/kg/min;发作终止可予维持剂量1mg/kg/h,24小时后口服丙戊酸钠替代；若仍未终止可改为苯巴比妥，10mg/kg-20mg/kg。 （3）病因治疗：寻找癫痫病因，并予病因治疗； （4）药物治疗：予脑电图及呼吸、心电监测，保障呼吸功能，必要时在机械通气前提下开始使用药物。 3. 结合癫痫事件高发和戒毒所现状制定可行性院前处理方案 癫痫是一种反复发作性以意识障碍、抽搐、知觉障碍、感觉异常以至于精神情感以及内脏功能紊乱为基本特征的综合症，目前我国的发生率为0.5%～0.7 %，其中癫痫大发作若不及时救治，轻者可造成不可逆的脑损害，重者将危及生命。因此癫痫大发作病人及时得到有效的院前急救和护理，对病情进展和转归有重要作用。故结合戒毒所有限医疗条件，面临相关诊疗仪器不完善及专业人员极度缺乏、所外就诊医院路途遥远等现状，而癫痫频发很大程度上威胁着戒毒学员健康和场所安全，针对上述情况，制定癫痫院前急救和护理措施，为患者入院后进一步抢救治疗创造条件，争取时间。 （1）明确工作原则 部门主导，积极参与。在所领导的统一领导和指挥下，组织协调职能科室、各大队领导、当班民警、所内医务人员做好处理急救工作。 加强宣教，规范救治。加强院前急救信息网络建设及时接收呼救，做到早发现、早救治；普及癫痫救治专业救治知识。 （2）设立所内院前急救领导小组。 调度员：熟练康复医院及附近可供抢救医院资源力量，掌握周边医院医疗条件，合理地调配急救资源。 司机：方向感明确，对辖区地形地物熟悉，驾驶技术过关，做到驾驶技能稳、准、快，以最快速度到达现场。 现场急救民警：分两组民警实施急救过程。第一组民警需具备相关癫痫急救知识，较强分析判断能力和处理能力；第二组民警负责向上级领导汇报，联系调度员，完善所外就医程序。 （3）院前癫痫急救培训 当出现倒地抽搐、意识丧失、呼之不应、双眼凝视、口吐白沫时则疑似癫痫发作，需让发病者就地平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。迅速解开衣领、腰带，立即停止进食，取下假牙，及时清除病人口鼻腔内分泌物和口腔内食物，防止窒息和吸入性肺炎。 将毛巾或缠有纱布的压舌板塞入上下臼齿中间，防止舌咬伤。 注意安全，避免外伤，禁忌剧烈搬动或强行按压肢体以免造成外伤或骨折，避免人群围观，保持空气新鲜，在有条件的可立即给予低流量吸氧。 严密观察患者神志、瞳孔、生命体征及肢体抽搐情况，同时加强呼吸、血压、心率等的监测，注意观察患者有无呼吸、脉搏节律减慢、血压升高等颅内压增高症状，以防止脑疝形成。 癫痫病人清醒后往往有恐惧感，情绪激动、烦躁，容易自伤，及时给需予病人心理安慰和心理指导。对陪伴者的焦急询问给予恰当得体的应答沟通，告知他们如何配合救护工作。 转运途中严密观察病情变化，确保病人安全，警务人员必须守在患者旁边，随时观察病情变化，保持呼吸道通畅，注意保暖。昏迷病人要随时观察瞳孔的变化，发现异常及时给予应急处理。随时与医院保持联系，以便做好接诊准备。 （二）实施情况 患者于2018年6月下午13:00患者在活动室再次出现倒地抽搐、意识丧失、呼之不应、双眼凝视、口吐白沫，当时笔者正当班，立即进入现场。分别予以下处理： 1. 第一组民警负责事项： （1）疏散人群让该患者周围空气流通； （2）用毛巾拧成麻花状，垫在上下大牙之间，防止患者咬伤舌头和口腔软组织； （3）将患者头偏向一侧，让呼吸道内分泌物流出，避免窒息； （4）避免用力阻止癫痫发作造成不必要损害； 2. 第二组民警负责事项： （1）向大队领导汇报病人情况； （2）大队领导分别联系监控室、管理科、小车班； （3）完善所外就医相关申请表格办理相关程序； 两组民警同时进行，有条不紊。大概5分钟后患者停止抽搐，意识逐渐缓解，但有明显恐惧和烦躁，于13：24在民警陪同下外送康复医院诊治，在转运途中仍严密监测患者神志、呼吸、心率、体温等，警惕再发随时做好急救准备，于13：38患者达到康复医院救治。
【案例思考】
（一）癫痫发作是脑内某些神经元异常持续兴奋性增高和阵法性放电所致。这些神经元兴奋性增高的原因以及这些兴奋性如何扩展尚不清楚。癫痫的发生机制十分复杂，年龄、睡眠、手术、创伤、情绪激动、饮酒及各种代谢紊乱都能诱发患者发作。甲基苯丙胺为新型毒品代表，是人工合成兴奋剂、致幻剂，主要作用于儿茶酚胺神经细胞的突触前膜，通过促进突触前膜单胺类地质（去甲肾上腺素5-羟色胺）的释放，阻止地质再摄取抑制单胺氧化酶的活性而发挥作用。长期大量滥用甲基苯丙胺造成的脑损害是持久的，特别是对多巴胺和5-羟色胺系统的损害板脑灰质体积缩，经过一段时间的戒毒治疗，受损的大脑结构功能可以一定程度恢复。戒毒治疗后甲基苯丙胺依赖者纹状体体积增加，大脑灰质体积仍有不同程度缩小。近年我所收治戒毒患者中病发癫痫患者有增长趋势，考虑是否与长期滥用甲基苯丙胺及戒断后持续对大脑损害有关，为进一步研究甲基苯丙胺与癫痫提供参考。 （二）戒毒学员在强制隔离戒毒前多因长期吸毒或长期滥用毒品，对神经系统、心血管系统、呼吸系统、生殖系统等造成致命的伤害，当疾病来临多急骤凶猛。而戒毒所的医疗设施简陋，药品及急救器械不全的情况比较普遍稍有大病疑难病症，监狱医院都无法解决，只能所外就医。进一步提升民警对常见疾病应急处理，为进一步抢救争取时间是在目前监狱医疗实际条件下力所能及的事。
