案例内容
【案例背景】
在戒毒医疗领域，美沙酮一直被奉为“以小毒戒大毒”的经典药物，临床上广泛应用于治疗海洛因戒断综合征。但另一方面，美沙酮同样作为阿片类受体激动剂，其自身戒断综合征也是临床上不容忽视的客观问题。在基层戒毒医疗的实践中，我们经常接触到这样一类戒毒人员：本想用美沙酮治疗海洛因戒断综合征，结果却是海洛因戒断综合征尚未缓解，美沙酮戒断综合征却已出现。本案例就是对一名混合型戒断综合征并发重度脱水戒毒人员进行救治的总结和反思。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员周某，男，41岁，2018年3月因吸食毒品被公安机关投送到强制隔离戒毒所戒毒。 1. 主诉：呕吐7天，加重伴不能正常进食进饮3天。 2. 现病史：患者于7天前停止静脉注射海洛因后出现呕吐，呕吐物为稀水样，具体量不详，一日约4-5次，偶发于进食过程中，美沙酮治疗点诊断为海洛因戒断综合征，予美沙酮40ml 、30ml、20ml、10ml递减治疗，治疗期间患者症状并无缓解。3天前停服美沙酮，患者呕吐加重，每日8-10次，发作时间无明显规律，进食进饮后尤易发作，呕吐物为胆汁样，量不详，伴口苦、口渴。并恶心、心悸、心烦、失眠、流涕、流泪、身痛、乏力。患者3日来不能正常进食进饮，大便7日未解，尿少，体重减轻情况不详,精神差。 3. 吸毒史：反复静脉注射海洛因10年，每日量0.5-1g,美沙酮维持治疗5年,每日量10mg。 4. 既往史：双上下肢脉管炎史。 5. 体格检查：生命体征平稳，血压110/82，心率96次/分，正力体型，精神差，皮肤、口唇干燥，弹性较差，眼窝略凹陷，眼鼻较多清稀分泌物，四肢存留明显静脉注射针痕，色紫，双侧腹股沟凹陷性陈旧性注射瘢痕，心肺腹神经系统未见明显病理体征。 6. 辅助检查（7天前外院检查）：血常规、胸片、心电图无异常发现，随机血糖（指血）10.5mol/L，腹部B超示双肾窦区结晶。即时复查随机血糖9.1mol/L. （二）初步诊断与治疗 1. 初步诊断 混合型戒断综合征（海洛因戒断综合征并美沙酮戒断综合征）并中度脱水。 2. 初步治疗 （1）口服甲氧氯普胺片10mg缓解患者呕吐症状。 （2）待患者能自主进饮流质饮食后，分次口服补盐液1000ml，逐渐纠正患者水电解质平衡，维持内环境稳定。 （3）逐步恢复消化系统功能，待患者能自主进食正常饮食后，予以中药、耳穴压贴、戒毒仪器治疗等综合性措施治疗。 3.治疗实施情况。 患者口服甲氧氯普胺10mg后即刻呕出，再次补服依然呕出，3小时内尝试服用甲氧氯普胺3次皆引起呕吐，呕吐物呈胆汁样，量约80-120ml左右。实时血压90/70mmHg，脉搏100次/分，3小时内无尿，患者诉渴甚，查体唇舌干裂。 所内医疗会诊意见：患者因戒断综合征并中度脱水，必须口服补盐液纠正脱水，但患者呕吐明显，无法进食，不能口服药物止吐，应肌肉注射甲氧氯普胺止吐对症。 立即注射甲氧氯普胺注射液10mg，3小时后患者呕吐症状缓解，予以口服补盐液。但患者在口服补盐液约50ml时再次发生剧烈呕吐，清水样，约200-300ml,同时伴大汗。查体：血压72/54mmHg,脉搏106次/分，神清神萎，唇舌干裂，头额、四肢湿冷。 紧急所内医疗会诊认为：患者呕吐严重，摄入量不足，少尿，血压进行性下降，考虑病情发展，已呈现重度脱水致全身性反应。 （三）调整诊断与治疗 1. 诊断 混合型戒断综合征（海洛因戒断综合征并美沙酮戒断综合征）并重度脱水。 2. 治疗 （1）立即建立静脉双通道，快速输注平衡盐液3000ml, （2）监测生命体征，重点监测血压、心率、指氧饱和度、尿量。 （3）见尿补钾, 待尿量达到每小时50ml后补钾3g （4）根据患者呕吐量，继续补充日需量2000ml及继续丢失量。 （5）防止低血容量休克发生，必要时启动所地联合绿色救治预案。 3. 治疗实施。 对患者采取头低脚高位，高流量5L/分吸氧，双肘静脉快速输入平衡盐液3000ml,持续监测血压、指氧饱和度平稳上升、心率平稳下降，1小时监测血压92/64mmHg、心率99次/分、指氧饱和度96%、无尿，输注平衡盐液结束监测血压100/70 mmHg、心率95/分、指氧饱和度97%、尿量200-300ml左右。查体：生命体征平稳，神清合作，唇舌红润，四肢温润。辅助检查(随机)指血糖7.9mol/L。 所内医疗会诊认为：患者经补液后重要脏器已得到有效血供灌注，肾小球滤过率已恢复正常，为防止患者血容量补足后发生稀释性低血钾并发恶性心律失常，目前应先行补充生理需要量的钾3g，同时补充生理需要量的5%葡萄糖盐水500ml,10%葡萄糖1500ml.共计2000ml左右。 患者于输注以上液体1800ml左右时再次呕吐，呕吐量约200ml, 清水样，非喷射性，无出汗等不适。查体：血压106/74mmHg、心率94次/分，指氧饱和度99%、尿量450ml、随机血糖8.1mol/L.考虑到血压、心率、指氧饱和度持续平稳，尿量增加，认为血糖仅属应激性升高。患者再次呕吐，病因仍考虑为混合型戒断综合征，而非其他器质类疾病，继续遵照既定治疗方案，同时加强止吐对症治疗。遂肌注甲氧氯普胺注射液10mg、静脉输注维生素B6注射液0.2g行对症止吐治疗，增加生理盐水入量200ml，补充呕吐所致继续丢失量。 经以上治疗，患者呕吐症状逐渐缓解。逐步由进饮流质饮食过渡到半流质最后正常饮食。3日后停用口服补液盐，采用中西医结合治疗措施治疗，服用中药——“调中益气汤”益气补阴，耳穴压贴治疗调理肠胃，同时每晚服用中成药罗通定90mg、维生素B130mg镇痛镇静安神助眠，逐步缓解患者心烦、心悸、身痛、乏力等混合型综合征。 （四）治疗效果 6天后随访：患者心烦、心悸、身痛、入睡困难、早醒等症状缓解，稍感乏力、焦虑，依据《强制隔离戒毒人员症状中医流调表》进行戒断症状评分量化，总评分7分，评分等级：中度。 9天后随访： 患者乏力、焦虑症状减轻，依据《强制隔离戒毒人员症状中医流调表》进行戒断症状评分量化，总评分3分，评分等级：轻度。 12天后随访：患者乏力、焦虑症状缓解，依据《强制隔离戒毒人员症状中医流调表》进行戒断症状评分量化，总评分1分，评分等级：轻度。 15天后随访：患者戒断症状消失，据《强制隔离戒毒人员症状中医流调表》进行戒断症状评分量化，总评分0分。 20天后随访：患者病情恢复康复，无躯体不适，精神饮食睡眠体力可。 30天后随访：患者持续无躯体不适，精神饮食睡眠体力可，营养状态良好。
【案例思考】
（一）混合型戒断综合征区别于一般性戒断综合征。 与一般性戒断综合征不同，如果说一般性戒断综合征其本质在于机体对海洛因的单一依赖，混合型戒断综合征的本质却在于机体对海洛因与美沙酮药物的混合依赖。目前临床上尚未发现有任何一种特异性的替代药物可供选择治疗。 （二）混合型戒断综合征并非器质性疾病。 与所有戒断综合征类似，混合型戒断综合征作为一类功能性疾病而非器质性疾病，其症状多样，轻重不一，与器质性疾病相比较，诊断上需要深刻把握这一特点，治疗上也与器质性疾病有所差异，器质性疾病的治疗关键在于针对性的对“因”处理，而混合型戒断综合征的治疗关键在于针对性的对“症”处理，做好对症治疗，缓解疼痛、卡他等症状，解决恶心呕吐等问题，调节水盐平衡及胃肠道功能，戒断症状就可得到有效缓解。 （三）治疗混合型戒断综合征的深刻体会。 治疗混合型戒断综合征的关键之举并不在于是否有特异性药物，而在于深入把握病情特点，施以对症、针对性治疗，尤其在救治混合型戒断综合征并发危重疾病时更需如此。
