案例内容
【案例背景】
高血压是心脑血管疾病极高的危险因素，与心脑血管疾病的发病和死亡都密切相关。而对于戒毒场所里的高血压人群，由于长期吸毒导致自身体质弱、基础疾病多，再加上戒毒场所专业技术力量薄弱的客观因素，因高血压导致心脑血管疾病的戒毒人员就存在很大的安全隐患。近2年来对我所500多个高血压戒毒人员纳入立体化防治体系管理，建立由所领导、专业技术人员及大中队管教民警组成的高血压病管理团队，采取个体化诊治与综合性管理相结合。总结得出：高血压戒毒人员的血压达标率达到80%以上，服药依从性达到95%，高血压导致的心脑血管事件降至2%，其他疾病的治疗和管理效果也得到明显提高。降压是治疗的目的，管理是治疗的保障。立体化防治体系的优势在于更好地集中资源、分工合作、系统运作，将高血压的筛查建档、专业诊治、随访评估等手段串联起来，又将宣传教育、体质锻炼、技能培训等因素并联起来，形成以纵向治疗管理为主、横向巩固拓展为辅的戒毒场所高血压病综合管理模式。这对血压达标、减少心脑血管疾病事件发生、提高其戒毒信心和生活质量、确保场所安全稳定具有重要意义。
【案例基本情况】
常态化系统筛查是前提。高血压病人的筛查是确定高血压人群和选择降压方案的首要工作，能及早发现高血压病人，建立医患管理关系，做到“早发现、早诊断、早治疗”，对有高血压病史的戒毒人员，能起到阶段性分析治疗效果、调整治疗方案的作用。高血压病人的筛查要达到全员覆盖，主要依靠既往病史、家族史和医务人员测量血压确诊，以医务人员确诊为主，同时要排除“白大衣高血压”和“隐匿性高血压”现象。对首诊诊室血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，建议在4周内复查两次，若非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊。对确诊的高血压戒毒人员，应建立其高血压健康档案，由所在中队民警专人负责管理，场所高血压病管理团队定期对健康档案进行检查、数据分析和综合评估，针对性制定更加可行的干预措施，并提出科学的指导建议。 科学化专业治疗是手段。高血压患者一旦确诊，在进行生活方式干预的同时启动药物治疗。单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，立即启动药物治疗。一般高血压患者，目标血压降至140/90mmHg以下（以钙离子阻滞剂为基础用药）；合并糖尿病、冠心病、有蛋白尿的慢性肾脏疾病患者，血压降至130/80mmHg以下（以钙离子阻滞剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂为基础用药）；65岁以上患者，血压降至150/90mmHg以下（钙离子阻滞剂、β受体阻滞剂为基础用药）。根据患者是否存在合并症及血压水平，其降压方案有所不同，优选长效药物。无合并症的高血压药物治疗，总体原则是从单一用药起始剂量开始，或直接联合使用两种药物；有合并症的高血压药物治疗，应根据具体情况，小剂量联用，缓慢加量加药，主要着眼于保护脏器、改善预后、减缓靶器官功能损害。每次调整药物种类或剂量后观察2-4周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。对于我所个别病程长、靶器官功能有损害、吸食苯丙胺类兴奋剂的高血压戒毒人员，加用少量利血平等中枢神经系统降压药，取得了良好的降压效果。 精细化综合管理是根本。综合管理是高血压病人有效治疗的核心内容和重要手段，贯穿整个治疗始终。达标只是治疗的目的，达标后要稳住血压、减少靶器官功能损害、提高生活质量，就必须要进行相关生活行为干预，实施综合管理。在立体化防治体系中，主要是做好高血压戒毒人员的档案管理、生活管理、服药管理、血压监测及随访管理等内容。根据高血压戒毒人员血压及综合情况，科学制定降压方案、体检内容、作息及运动标准，规范血压监测方法、服药登记管理、行为观察监督。确保高血压戒毒人员按照要求标准完成指定动作，加强思想及宣传教育，加大对高血压基本知识、综合管理的知晓率，提高其对高血压治疗、综合管理的依从性。 个性化体质锻炼是基础。高血压病人进行个体化、差异性的有氧运动，可以有效改善脏器功能、增益降压效果、减小药物依赖、维持理想体重、纠正腹型肥胖。坚持每天不少于30分钟、每周不少于5天的有氧锻炼，以快走、慢跑、太极拳、八段锦、健美操等中低强度运动方式为主，值班民警将运动情况及时记录，并纳入综合评估。结果表明，个性化体质锻炼不仅大大降低了降压药物的依赖、减少心脑血管疾病发生的风险，更是改善了高血压戒毒人员精神面貌、睡眠状态以及其他脏器功能，缩短了降压达标时间。 客观化随访评估是保障。随访的目的在于动态评估高血压戒毒人员血压达标、靶器官功能损害以及合并症情况，能及时了解服药依从性，更好地判断预后，必要时调整治疗。血压达标患者至少每3个月随访1次，血压未达标患者2-4周随访1次，对高血压Ⅲ级 高危组以上患者，每天随访1次，符合转诊条件的提出转诊建议。所有患者每年进行1次年度评估，与随访相结合，除了进行常规体格检查外，每年至少测量1次体重、腰围和必要的辅助检查，包括血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血钠、血氯、血糖、血脂）、心电图等，综合进行疗效分析和风险评估。 职业化社会共享是宗旨。目的是让高血压戒毒人员对立体化防治体系内容有充分了解，提高其对综合管理的可信度及依从性，更好地配合医务人员和管教民警开展系列工作。专业技术人员主要向高血压戒毒人员普及高血压相关的基本知识、干预措施及危害分析，并加大职业技能培训，增强对高血压远期防治意识和管理理念，促进高血压戒毒人员自我管理的养成。对民警适时进行专业指导，提出必要的管理意见或建议，还可聘请相关专家对我所高血压管理团队进行业务培训，提高其对高血压防治及管理的整体水平。
【案例思考】
我所在建立实施高血压病立体化防治体系以来，对500余名高血压戒毒人员进行规范治疗和综合管理，降压效果显著，降压成本减小，同时降低了高血压心脑血管疾病的发生风险。在增强体质功能、减小药物依赖、重塑健康观念、促进自我管理等方面也取得了实实在在的效果。但立体化防治体系在具体实施过程中，还需要不断充实和完善，基于其在戒毒场所应用的普遍性，有以下几点思考： 一是要深刻认识立体化防治体系对戒毒场所疾病诊疗的重要意义。在戒毒场所建立运用立体化防治体系，对规范所内疾病诊疗、提高诊疗效果、减少药品依赖、科学规范管理疾病、防范疾病突发事件等具有重要意义。通过系统筛查、专业治疗、综合管理、体质锻炼、随访评估和社会共享，实现精准识别和精准管理。切实保障戒毒人员生命安全和促进场所安全稳定，进一步增强戒毒人员戒毒信心、重归社会的期盼和战胜生活的勇气。 二是要进一步形成由所党委统筹、各部门协作的常态化机制。建立高效的立体化防治体系，更加系统、专业地为戒毒人员实施综合管理，首先要建立健全相应的规章制度保障其开展，落实主体责任，强化系统观念。并不断优化管理团队，改进管理方法，创新管理理念，提升管理水平，确保立体化防治体系在戒毒场所高血压病防治及管理过程中得到逐渐完善和充分应用。 三是要不断完善配套设施及队伍建设。组建由专业技术人员及管理人员组成的有责任感和敬业精神的高血压病管理团队。其中包括分管所领导、大队领导，具有相应资质的医师、护士、医技人员，以及中队管教民警、食堂管理民警等，不断提升自身业务水平及管理水平。并配备所需的血压监测设备、相关药品、体检相关设备、运动设备等设施设备。 四是要强化信息融通，搭建数字诊疗平台。搭建以网络管理平台、微信工作群等为信息传送载体，进一步完善电子化诊疗系统。形成信息互通、管理融合、施策精准的立体化防治体系。 五是要力争亲情援助和社会帮扶。争取家庭支持，畅通社会救助渠道，能让高血压戒毒人员在被管理的过程中，学会自我监督、自我管理，提高自我管理的意识和能力。减小其对药品的依赖，增强对戒毒的信心，使其更好地回归家庭、回归社会、回归健康生活。
