案例内容
【案例背景】
湖南省白泥湖戒毒康复所自2009年建所以来，截至今年10月，累计收治戒毒人员6000余人，其中急性脱毒病例3500例，成为了湖南省主要的自愿戒毒场所。白泥湖戒毒康复所积极探索和尝试中西医结合辅以心理干预治疗的脱毒方法，到目前为止已初步总结出针对海洛因成瘾者的“3+1+X”急性脱毒治疗方法。下面将“3+1+X”急性脱毒治疗方法的应用及疗效观察作系统介绍。
【方案制定】
（一）临床病例 3500例病例为2009年10月至2017年10月收治的自愿戒毒康复人员，男性占全部病例的95%；年龄25岁以下占8%,25-35岁占32%,35-45岁占46%,45岁以上占14%；文化程度以初中为主，占全部病例的82%；职业情况:无业占86%；滥用方式:静脉注射者多，占全部病例的60.4%,；滥用时间:5年以下34%,5-10年占42%,10年以上占24 %；毒品滥用类型: 海洛因成瘾者占84.4%，冰毒麻古成瘾患者占7%，丁丙诺啡成瘾者占4%，K粉成瘾者占3%，其他为美沙酮、曲马多、咳嗽水、神仙水成瘾者，在所有病例中有30％为多药物滥用者或者曾有多药物滥用史，主要类型有:滥用海洛因合并使用安定、曲马多、异丙嗪，吸食冰毒合并使用安定，美沙酮维持治疗合并使用海洛因，丁丙诺啡与异丙嗪、654-1合并使用。 （二）“3+1+X”急性脱毒方案 结合近八年的临床脱毒实践探索，我所针对海洛因成瘾者的急性脱毒治疗，制定了适合戒毒康复场所的综合脱毒方法，脱毒过程中既有中西相结合的医疗脱毒也有相应的心理干预措施。 一般根据病人海洛因用量、纯度、吸食方式、吸毒史、戒断反应的轻重、身体素质、有无戒毒史及性别等综合判断，选择合理的医疗脱毒方法，同时结合病人在急性脱毒期的不同心理状况实行个体化的心理干预措施。“3+1”为医疗脱毒方法，即“非成瘾性对症西药、戒毒中药、韩氏戒毒仪治疗＋成瘾性西药”；X指心理干预治疗。 1、非成瘾性对症西药(包括部分长期反复使用可能会成瘾的药物)主要包括艾司唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑、氯丙嗪、氯氮平、奥氮平、西酞普兰、多塞平、氟哌啶醇、罗通定、曲马多、胃复安、654-2、雷尼替丁、奥美拉唑及部分营养和修复神经的维生素等。 2、戒毒中药包括口服汤剂与熏蒸剂。口服汤剂主要使用红参、肉桂、五味子、延胡索、丹参等复合方剂，该方剂具有行气化瘀、滋补脾肾、宁心安神脱毒等功效，同时包括使用益安回生口服液等中成药。熏蒸剂主要是通过汗蒸的方式，使药物通过皮肤进入血液循环而发挥药效，同时使皮肤毛细血管扩张，促进血液及淋巴液的循环和新陈代谢，能有效缓解和消除急性脱毒期出现的紧张、疲劳、头痛头晕、失眠、便秘、抑郁、烦躁、焦虑、腰酸背痛等症状。 3、韩氏戒毒治疗仪。通过特定的频率刺激人体相关部位(穴位),可以促进脑和脊髓中阿片肽(包括脑啡肽、内啡肽、强啡肽)的释放，使得成瘾者在海洛因戒断后，中枢产生的阿片肽替代海洛因，从而有效抑制戒断症状。 4、成瘾性西药主要为美沙酮与丁丙诺啡。这两种成瘾性药物仍是目前我所用于医疗脱毒的基本药物。 5、心理干预治疗。急性脱毒期病人的心理特点表现为：情绪波动大、攻击性强、戒毒动机弱，同时普遍伴有意志薄弱、行为懒散、自信感低甚至人格变异等情况。针对这些特点，我所在急性脱毒期开展的心理干预均为主动干预的形式。 （1）摄入性谈话。对新入院病人，均在两天内进行摄入性谈话，及时掌握病人吸毒史、戒毒意愿的强弱、家庭支持情况等，并在急性脱毒的整个过程中由主治医师单独谈话3次以上，以密切了解患者心理的变化。 （2）普查性心理测试。对新入院病人都进行SCL-90测试，掌握其心理健康状况，及时发现心理问题较突出的病人，并对今后矫治提出个体化建议。 （3）心理危机干预。在病人面临环境适应困难、戒断症状较重等情况，而出现紧张恐惧、暴躁激惹或不愿坚持继续戒毒时，心理咨询师会及时予以心理危机干预。首先安抚其情绪，防止过激行为，继而进行交流与沟通，利用认知行为治疗和合理情绪疗法，鼓励病人充分表达自己的思想和情感，并给予积极心理暗示，必要时联系医生提供适当的医疗帮助。利用动机强化技术，帮助他们将外在动机内化，增强自我效能感。安排情绪易激惹、攻击性言语或行为较突出的病人到宣泄室进行宣泄治疗，释放心理压力，缓解紧张情绪。对部分心理危机状态持续久、程度重的，利用多通道生物反馈仪进行焦虑障碍治疗。 （4）家庭干预治疗。对思想出现波动，戒毒意愿动摇的病人，主动与其家属联系，由亲属对其进行规劝，建立亲情防线，强化戒毒动机，增强戒毒信心。
【实施情况】
“3＋1+X”方案中的“3+1”医疗脱毒方法具体实施细则如下：根据成瘾程度选择和制订个体化医疗脱毒方案，按照成瘾程度我所将海洛因依赖病人分为轻中重三类。 （一）轻度依赖指烫吸海洛因<0.5g/d或静脉注射<0.3g/d，吸食时间相对不长，一般不超过5年。此类病人选择非成瘾性对症西药为主，辅以戒毒中药及韩氏戒毒仪治疗方案；吸食时间较长、戒断反应较重、身体素质欠佳、无戒毒史及女性病人可酌情选择美沙酮或丁丙诺啡小剂量短疗程替代治疗。 （二）中度依赖指烫吸海洛因0.5－1.2g/d，注射0.3-1.0g/d，吸食时间一般5-10年。此类病人宜选择“非成瘾性对症西药、戒毒中药、韩氏戒毒仪治疗＋美沙酮或丁丙诺啡替代递减”疗法。入院即服用戒毒中药，进行韩氏戒毒仪治疗，在美沙酮或丁丙诺啡替代递减期间应少用或不用非成瘾性对症西药，如出现身痛、失眠等不适，病人难以耐受，可酌情使用，在脱毒后期，部分病人会出现身痛、忽冷忽热、焦虑、失眠等症状，此时可用非成瘾性对症西药控制戒断症状。中度依赖者脱毒，美沙酮替代剂量一般首日一般不超过50ml，替代时间为12天左右；丁丙诺啡起始剂量为0.8-1.2 mg/次，3次/日，替代递减时间不超过10天。 （三）重度依赖指烫吸海洛因>1.2g/d，注射 >1.0g/d，吸食时间一般10年以上，此类病人应选择“非成瘾性对症西药、戒毒中药、韩氏戒毒仪治疗＋美沙酮替代递减”疗法。此类病人美沙酮替代初始剂量一般会超过50ml，有时最大剂量可超过100 ml，替代时间为15天左右；使用丁丙诺啡一般难以有效控制戒断症状。 在脱毒后期随着替代药物的递减或停用，部分病人会出现身痛、出汗、忽冷忽热、焦虑、失眠等症状，此时可用非成瘾性对症西药控制戒断症状，使用时间一般为1周。少数病人用对症西药治疗戒断症状控制不理想，难以耐受，此时可酌情选择丁丙诺啡小剂量短疗程替代治疗。在脱毒过程中，中药熏蒸可用于无禁忌症的所有海洛因依赖者，使用频率1周1-2次。
【案例思考】
（一）医疗脱毒效果 在收治的2954例海洛因依赖者中，轻度依赖259例，中度依赖1990例，重度依赖705例。 在轻度依赖病例中，有218例应用非成瘾性对症西药为主，辅以中药及韩氏戒毒仪治疗方案，顺利平稳完成脱毒治疗；25例因戒断症状较重使用美沙酮3-5天的替代完成脱毒治疗；16例也因前期戒断症状较重使用丁丙诺啡替代5-7天完成脱毒治疗。上述治疗方案脱毒时间短，一般为7-10天，病人恢复快，稽延戒断症状轻。 在中度依赖病例中，使用美沙酮替代递减的1764例，使用丁丙诺啡替代递减的135例，有91例未使用美沙酮或丁丙诺啡替代递减治疗，完成脱毒时间平均为18天。此类病人一般在脱毒前12天左右，戒断症状控制较好，12天以后随着替代药物的递减或停用，60-70%病人出现身痛、忽冷忽热、焦虑、失眠等症状，此时用非成瘾性对症西药，90%戒断症状较好控制。有54例在脱毒后期因戒断症状较重而解除戒毒康复协议出所。 在重度依赖病例中，669例使用美沙酮替代递减，在这669例中，有33例在脱毒后期停用美沙酮后使用了丁丙诺啡短期替代递减以缓解较严重的戒断反应。有36例(其中5例有美沙酮使用禁忌)使用丁丙诺啡替代递减。平均完成脱毒时间平均为22天，有15例脱毒时间满一个月。此类病人在脱毒前15天左右，戒断症状控制较好，15天以后随着替代药物的递减或停用，80%病人会出现身痛、出汗、忽冷忽热、焦虑、失眠等症状，此时可用非成瘾性对症西药处置，80%病例戒断症状控制比较好，有15例病人用对症西药治疗效果不理想，产生强烈的觅药心理，并向医护人员索要药物，心理危机干预措施也不凑效，提前解除戒毒康复协议。中药熏蒸引进后，已治疗了362例海洛因依赖者，通过临床观察，接受理疗的所有病例在急性脱毒过程中出现的身痛、心烦、失眠等症状有一定改善，有27例顽固性失眠患者，通过中药熏蒸能睡眠明显改善。 （二）心理干预效果 多种心理干预措施能帮助病人增强戒毒动机，稳定情绪，延长在所治疗时间，保证了戒毒效果。目前，我所共进行宣泄治疗125人，焦虑障碍治疗36人，家庭干预治疗139人，成功挽留200余名想要提前解除协议，放弃治疗的急性脱毒病人。 “3＋1+X”方案在急性脱毒中的应用，既避免了成瘾性替代递减药物的滥用，相对减少了成瘾性替代递减药物的用量，缩短了替代药物递减疗程，其疗效显著，戒断反应消除快，不易产生新的药物依赖。同时多种心理干预措施的应用，有利强化病人戒毒动机，及时化解心理危机，稳定情绪，增强戒毒效果。
