案例内容
【案情简介】
被鉴定人罗某某于2021年09月07日因工作意外高坠致头部及胸腰部等处损伤，在宣城市XXX医院住院行“硬脑膜下钻孔引流术”等综合治疗，现已治疗终结。因调解理赔需要，现要求对其损伤进行伤残等级鉴定和“三期”时限评定。
【鉴定过程】
（一）病历摘录： 1. 2021年09月07日住院病历： 被鉴定人罗某某因“跌落致头胸部外伤1小时伴意识障碍”入宣城市XXX医院（住院号：XXX）住院治疗，诊断：右额颞急性硬膜下血肿，脑挫伤，左侧血气胸，肋骨骨折，胸椎骨折，腰椎骨折，左侧锁骨骨折。入院时主要症状及体征：患者1小时余前不慎从2米高处跌落，胸背部及头部着地，当时即有短暂昏迷，醒后感头痛、胸闷，被家人送至我院急诊科，予以行头胸腹CT检查示：右额颞急性硬膜下血肿，占位效应显著，左侧气胸，胸椎骨折。请胸外科急诊行胸腔闭式引流术后收住神经外科。住院治疗过程及治疗措施：入住神经外科后积极术前准备，患者意识障碍有改善，予以暂停手术、骨科会诊锁骨骨折暂无特殊处理，并行胸腔闭式引流，予以防治感染、营养神经等对症处理。因脑部症状加重，于2021-10-01行右额顶硬膜下血肿钻孔引流术，术后血肿引流良好，复查：血肿引流满意，脑彭复良好。目前左侧胸腔仍有少量气胸，左下肺部分不张。建议纤维支气管镜检查，患者拒绝。出院情况：神清语利，双瞳孔等大，直径3mm,光敏，头部敷料无渗出，左侧胸部可及1根胸腔闭式引流管，引流出暗褐色液体,液柱波动良好，四肢力肌张力正常，双侧babinski sign(-)。 宣城市XXX医院手术记录：时间：2021年10月01日，名称：硬脑膜下钻孔引流术。步骤：…右侧顶结节处纵行切口，长约3cm。沿切口线切开头皮，直达颅骨，电凝止血。乳突撑开器张开切口，颅骨钻孔一枚，骨蜡止血。电灼硬膜，十字切开，即可见暗红色血性液溢出… 2.门诊病历： 宣城市XXX医院急/门诊病历（JC-LC-2022-35-01/02/03 2022.01.30）：心胸外科：主诉：左侧血气胸，肋骨骨折4月余。体格检查：左侧胸部引流管切口愈合可，胸部挤压痛（+）。 神经外科：主诉：跌落致头胸部外伤4月余。体检：神清语利，双瞳孔等大，直径3mm,光敏，四肢肌力肌张力正常，双侧babinski sign(-)。诊断：创伤性慢性硬膜下血肿，颅脑损伤。 骨科：主诉：左侧锁骨骨折，腰椎横突骨折4月余。体检：左肩关节肿胀，压痛，腰椎压痛。诊断：左侧锁骨骨折，腰椎横突骨折。 宣城市XXX医院疾病诊断证明书（JC-LC-2022-35-04）：初步诊断：右额颞急性硬膜下血肿，脑挫伤，左侧血气胸，肋骨骨折，胸椎骨折，腰椎骨折，左侧锁骨骨折。建议：加强营养，建议休息贰月；左上肢悬吊固定，门诊复查。 （二）法医学检验： 1.检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）、《法医学关节活动度检验规范》（GA/T1661-2019）、《肢体运动功能评定》（SF/T 0096-2021）等对被鉴定人罗某某进行检验： 主诉：高坠致头肩部及胸腰部等处受伤6月余，伴肩、腰部活动受限。 检见：被鉴定人罗某某正常步态进本检查室。神清，精神可，问答切题。查体：头颅大小五官如常，右侧顶部可见0.5cm手术疤痕。颈软无抵抗。左肩部轻度肿胀，局部压痛（＋），左肩关节活动受限，被动活动度测量为：前屈上举155°（健侧值：180°），后伸40°（健侧值：45°）；外展155°（健侧值：180°），内收30°（健侧值：40°）；内旋76°（健侧值：90°），外旋43°（健侧值：80°）。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音粗，胸廓挤压试验（＋），左胸部压痛（＋）叩击痛（＋）。腹部平软，无压痛及反跳痛。腰椎无侧弯畸形，L1～L5腰椎旁压痛（＋），叩击痛（＋），腰部活动受限，活动度测量为：前屈55°(参考值：90°)，后伸30°（参考值：30°）；左侧屈17°(参考值：30°)，右侧屈16°（参考值：30°）；左旋30°（参考值：30°），右旋29°（参考值：30°）。余肢各关节活动良好，四肢肌力、肌张力正常，末梢血运及感觉良好。各生理反射存在，各病理反射未引出。 2、阅片所见： 2021年09月07日宣城市XXX医院胸腹部CT片（XXX）示：左侧胸腔积气、积液较老片有所增多，两肺渗出、实变有所增多、进展;左侧锁骨及左侧多根肋骨骨折,部分断端分离、移位；L1～L5左侧横突骨折,部分断端分离、移位，周围软组织肿胀，局部见积气影，左锁骨上窝结构欠清。T10椎体稍压缩。 2021年09月07日宣城市XXX医院颅脑、颈椎CT片（XXX）示：右侧额颞顶枕部、大脑镰偏左侧硬膜下血肿，血肿密度进展；蛛网膜下腔出血；左侧顶枕部皮下血肿；右额叶低密度灶，软化灶可能；枕骨左侧骨折；左侧颈根部软组织肿胀并多发渗出。 2021年09月08日宣城市XXX医院全肋、腰椎、锁骨重建片（XXX）示：左侧胸腔积气、积液，较老片积液稍减少、积气有所增多，两肺渗出、实变、右侧胸腔积液有所增多、进展;左侧锁骨及左侧1～9及11肋骨骨折；L1～L5左侧横突骨折。 2021年09月18日宣城市XXX医院左锁骨X线片（XXX）示：左侧锁骨中段骨折，断端分离移位，并可见碎骨片影游离；左侧多发肋骨骨折；左肩周围软组织肿胀。 2022年01月30日宣城市XXX医院左锁骨X线片（XXX）示：锁骨骨折治疗后复查：断端对位、对线尚可，骨折线影可见，局部可见骨痂影。左侧部分肋骨骨折。 2022年01月30日宣城市XXX医院胸腹部、颅脑CT片（XXX）示：“脑外伤治疗后”:右顶骨见钻孔影。右侧额叶见条状、小片状低/稍低密度影，边界欠清，部分存在负占位效应；左侧颞部脑外间隙增宽。左肺散在渗出影，较前片有好转吸收，左侧胸腔积液消失。左侧锁骨及左侧多发肋骨骨折，断端密度增高，局部骨痂形成。L1-5左侧横突骨折，部分断端可见少许骨痂形成。 2022年03月28日宣城市XXX2医院肋骨重建片（XXX）示：左侧锁骨粉碎性骨折，断端分离。左侧第1-11肋骨见骨质中断，第2肋骨骨折线位于前肋，第3肋为三处骨折，第4-8为两处骨折，第5、6肋腋缘处骨折线错位明显，肋骨骨折线均显示高密度骨痂生长；所扫腰1～3左侧横突骨折。 我所法医结合临床及影像学资料综合分析阅片结果为：1.右侧额颞顶枕部、大脑镰偏左侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血；左侧顶枕部皮下血肿；枕骨左侧骨折；经右顶骨钻孔引流术后改变。2.左侧颈根部软组织肿胀并多发渗出。3.左侧胸腔积气、积液，两肺渗出、实变。4.左侧第1-11肋骨骨折经治疗后骨质愈合，其中第3、4后肋椎体处及5、6肋腋中线处重叠畸形。5.左侧锁骨中段多发骨折，经治疗后断端对位、对线尚可。6.左肩周围软组织肿胀，左锁骨上窝结构欠清。7.L1～L5左侧横突骨折,部分断端分离、移位。
【分析说明】
（一）伤残等级： 被鉴定人罗某某于2021年09月07日因工作意外高坠致右额颞急性硬膜下血肿、脑挫伤、左侧血气胸、肋骨多发骨折、腰椎骨折、左侧锁骨骨折等损伤，在宣城市XXX医院住院行“右额顶硬膜下血肿钻孔引流术”等综合治疗，现已治疗终结，已达鉴定时机。 我所法医经阅读影像资料、病历资料证实：被鉴定人意外高坠发生时导致头部、左肩部、胸部、腰部等处受伤，其损伤部位明确，且当天急诊入院辅助检查示“右额颞急性硬膜下血肿、左锁骨骨折、左侧血气胸、左侧肋骨多发骨折、腰椎骨折”等损伤诊断明确，故以上损伤与高坠存在直接因果关系，应予以认定系此次意外高坠所致。 1、关于颅脑损伤伤残程度 我所法医经阅读影像资料、临床资料及手术记录均证实：被鉴定人“右侧额颞顶枕部、大脑镰偏左侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血；左侧顶枕部皮下血肿；枕骨左侧骨折”等损伤诊断明确，因脑部症状进行性加重，故院方根据治疗原则行右额顶硬膜下血肿钻孔引流术。根据《人体损伤致残程度分级》标准5.10.1.8条（开颅术后），评定为十级伤残。 2、关于胸部损伤肋骨骨折伤残程度 肋骨骨折认定原则为：（1）有明确的胸部外伤史，骨损伤与案情所提供的损伤方式在成伤机制上互相吻合（2）必要时需观察影像学随访检验结果，损伤后不同时期的骨损伤部位图像特点应符合不同经过时间的影像学特征。胸部CT扫描是诊断肋骨骨折的重要检查手段，但由于CT轴位图像上肋骨呈节段状显示，并受到非螺旋CT扫描层厚、层距或螺旋CT扫描螺距等因素的影响，加之螺旋CT扫描图像重建层厚、层距选择可各不相同，因此同样可能存在漏诊肋骨骨折的现象。同时由于部分隐匿性的、不全性的或者骨折端未出现明显错位的肋骨骨折受伤当时CT片不易发现，在骨折经过一段时间的修复，出现骨痂生成、骨折愈合、塑性改变等演化过程后，原骨折部位出现局部骨质膨大，就易于观察到，骨痂的形成一般在二到四周左右时间。因此肋骨骨折在受伤当时可能无明确的骨折征象，其后随着胸廓的呼吸运动才逐渐出现骨折线、骨折断端错位、分离等征象，有时甚至在骨痂生长后才能确定其原有骨折情况，往往需要在伤后进行影像学动态随访，从而明确影像学诊断。 被鉴定人意外高坠受伤当天胸部CT提示“左侧多根肋骨骨折，断端移位、分离”；次日复查肋骨三维重建显示“左侧1～9及11肋骨骨折，断端分离移位，其中3-9骨折为多发”；6月后复查肋骨三维重建提示“左侧第1-11肋骨多根多处骨折愈合后，其中第3、4后肋椎体处及5、6肋腋中线骨折线错位重叠明显”。 我所法医综合以上影像学资料及临床诊疗资料并结合医学影像PACS系统分析认为：被鉴定人6个月后的肋骨三维重建CT显示其左侧第1-11肋骨骨折愈合特征符合同一时期肋骨骨折的发生、发展及愈合过程的影像学表现；且被鉴定人左侧肋骨第3、4后肋椎体处及第5、6肋腋中线骨折线错位明显，符合肋骨骨折畸形愈合的检验与判定。即被鉴定人本次高坠意外损伤致左侧肋骨骨折达11根，遗留四处畸形愈合，故依照《人体损伤致残程度分级》标准5.9.3.11条(肋骨骨折8根以上并后遗4处畸形愈合)之规定，评定为九级伤残。 3、关于腰部损伤横突骨折伤残程度 我所法医经阅读腰椎损伤CT片并结合被鉴定人临床治疗资料综合分析证实：被鉴定人L1～L5左侧横突骨折诊断明确，目前检查示L1～L5腰椎旁压痛（±），叩击痛（＋），腰部活动受限，经测算腰部活动功能丧失达25.7%，已经高于正常参考值的10%。故依照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.6.3条（四处以上横突、棘突或者椎弓根骨折，影响功能）之规定，评定为十级伤残。 4、关于左肩部损伤伤残程度 我所法医经阅影像资料显示：被鉴定人左侧锁骨中段多发骨折，经治保守治疗后断端骨质搭桥愈合，断端对位、对线尚可。目前左肩关节活动轻度受限，经测算右肩关节功能丧失21%（未达25%），故按照《人体损伤致残程度分级》标准，未达到伤残等级。 5、关于其他损伤伤残程度 根据病历资料及影像资料等证实：本次高坠意外发生后，被鉴定人左侧血气胸等损伤诊断明确，经治疗后恢复尚可，按照《人体损伤致残程度分级》标准，未达到伤残等级。 （二）误工期、护理期、营养期 被鉴定人因颅脑损伤致右侧额颞顶枕部、大脑镰偏左侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左侧顶枕部皮下血肿，脑挫伤，枕骨左侧骨折，同时出现不同程度的昏迷等症状，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）B.1颅脑损伤分级，综合分析判定其头部损伤属于中型闭合性颅脑损伤，结合被鉴定人损伤治疗恢复情况，综合参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第4.6.1条、第4.7.2条、第7.2.2条、第7.4.1条、第7.5.1条、第9.1.1条、第10.2.1b及附录A.4/A.9条款规定，其损伤后综合评定误工期为180天，护理期为90天，营养期为90天。
【鉴定意见】
（一）伤残等级 1.被鉴定人罗某某因高坠致颅脑损伤行开颅引流手术，评定为Ⅹ级（十级）伤残。 2.被鉴定人罗某某因高坠致左侧肋骨骨折达11根，并遗留四处畸形愈合，评定为Ⅸ级（九级）伤残。 3.被鉴定人罗某某因高坠致腰部损伤，L1-L5左侧横突骨折并影响功能，评定为Ⅹ级（十级）伤残。 （二）误工期、护理期、营养期 被鉴定人罗某某损伤后综合评定误工期为180天，护理期为90天，营养期为90天。
