案例内容
【案例背景】
戒毒人员陈某某，男，50岁，离异，高中文化。因“反复发作头晕头痛10余年”，于2015年11月5日到戒毒所医院就诊。 陈某某10年前无明显诱因出现头晕、头痛，无肢体活动障碍，无口眼歪斜，无视物旋转，无胸闷胸痛，无心悸，在外自测血压偏高，具体不详，未服药治疗，未按时监测血压。10年内经常出现头晕、头痛的症状，有时伴有呕吐，一直未正规治疗。因吸食冰毒于2015年11月送山东省济东强制隔离戒毒所强制隔离戒毒。入所查体测血压180/120mmHg，给予硝苯地平缓释片20mg qd治疗，同时监测血压；血压控制效果不理想，血压维持在180-210/110-130mmHg，随后多次所外就诊和住院，应用多种不同作用机制的药物联合治疗，血压仍未达标。既往有肺气肿、哮喘等病史。大麻吸食史20余年，冰毒吸食史8年。父亲有高血压病史，已去世。 入院查体：T：36.5℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：220/130mmHg 神志清楚。颈软，颈静脉无充盈。双肺呼吸音减弱，双肺散在干湿性啰音。心脏相对浊音界无扩大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：白细胞计数6.9×10^9/L，中性粒细胞57.2%，血红蛋白152g/L，血小板计数292×10^9/L；尿常规：蛋白质2+，胸透显示：双侧肺气肿。
【方案制定】
高血压病是戒毒所内高发、常见的一种慢性疾病，也是危险性最大的一种疾病。有吸毒史的高血压病患者顽固性高血压比例较高，血压难控制。但目前病因不清，可能与海洛因和冰毒等对心血管系统多方面损伤有关，已知的主要是肾素、醛固酮、心钠素和血管紧张素等多种激素共同作用的结果；大多数吸毒人员长期生活无规律、精神紧张且服药依从性差，文化水平较低对疾病认识不够也是血压难控制的重要原因。陈某某年龄偏大，有多年吸烟史、高血压家族史，身体体质比较差，伴有支气管哮喘和肺气肿等呼吸系统疾病，早期未降压治疗，多因素导致血压难控制，为顽固性高血压，顽固性高血压是指尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，又称难治性高血压。症状比较难控制，属于难治性高血压，换用多种药物足量足疗程治疗，效果仍不佳。制定以下治疗方案： 1. 劳逸结合、精神放松、心理疏导、低盐饮食、适当的体育锻炼、戒烟、控制体重。 2. 联合用药，给予钙离子拮抗剂、血管转化酶抑制剂、利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 3. 合并抗焦虑药物治疗。 4. 必要时转上级医院治疗。
【实施情况】
针对陈某某病情，积极与戒毒人员食堂管理人员协调，给其提供低脂低盐饮食。与大队管理人员联系，不安排陈某某参加劳动强度大的体力活动；逐渐减少香烟的吸食量，直至彻底戒烟；联系精神科医生和大队警察进行心理疏导。 陈某某入所3天后再次出现头晕、头痛，头胀，将药物调整为尼福达20mg bid、依那普利10mg bid，按时规律服药。经治疗后血压控制不理想，血压控制在180-210/110-130mmHg，后又加用降压零号1片/天，效果仍不理想。因为戒毒所医院条件限制，后多次到章丘中医院神经内科就诊，调整用药方案，换用药物缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪等联合治疗，效果仍不佳。因为大量降压药连用效果均不佳，为防止其有藏药行为，要求陈某某到警察办公室按时服药。 2016年1月15日，陈某某无明显原因血压突然升高240/140mmHg，表现头痛、呕吐、心慌、胸闷及左侧肢体麻木等症状，舌下含服硝酸甘油0.5㎎后，到山东省生建八三医院住院治疗，住院期间先给予静脉降压药物治疗，出院前调整为硝苯地平缓释片20mg bid、阿司匹林肠溶片100mg qd药物治疗血压均稳定在130-150/90-100mmHg，1周后接陈某某出院，出院时血压130/90mmHg，回到我所测血压为200/120mmHg，两次测血压间隔30分钟。第二天测血压为210/120mmHg，同时加用依那普利10mg bid治疗，连续测血压仍然维持到180-210/110-130mmHg。 2016年9月20日，陈某某无明显诱因出现憋喘，伴咳嗽，心悸、无胸痛，考虑哮喘发作，给予吸氧，沙丁胺醇气雾剂及布地奈德福莫特罗粉吸入，肌注地塞米松10㎎，后症状缓解不明显，转山东省立医院诊疗。山东省立医院内查胸部正侧位片：慢性支气管炎并肺气肿；血常规：白细胞计数11.46×10^9/L，中性粒细胞91.2%；C反应蛋白5.73mg/L。诊断：1.支气管哮喘2.高血压3.肺气肿。予甲强龙、多索茶碱、左氧氟沙星、地米、卡托普利等药物治疗，经治疗后憋喘症状缓解。同时给其开具舒利迭1喷早晚各一次治疗。后到山东省立医院心内科就诊，修改治疗方案，给予缬沙坦80mg qd，硝苯地平控释片30mg qd，双克12.5mg qd。回到戒毒所后血压维持到180-210/110-130mmHg，效果仍不佳。 在与陈某某进行交谈的过程中，了解到陈某某比较担心自己母亲。母亲已经80多岁，疾病缠身，行动不便，因其父亲已去世多年，独自在济南市生活，每隔一月都要坐车3个多小时来所里探视，觉得对不起家里人，不能安心接受教育戒治。陈某某不适应戒毒所这种军事化的环境，同时还伴有毒品戒断反应，表现夜间睡眠差，身心焦虑不安。经过戒毒所医院医生会诊后，考虑此病人高血压与精神因素有密切的关系，调整治疗方案如下： 1.每周做一次放松性心理治疗。 2.避免参加强度较大的习艺劳动。 3.维持缬沙坦80mg qd，硝苯地平控释片30mg qd，双克12.5mg qd药物治疗。 4.加用抗焦虑药物治疗，因陈某某伴有肺气肿和哮喘，不能应用苯二氮卓类药物和β肾上腺素能受体阻滞剂，给其加用帕罗西汀（乐友）10mg晚睡前服用，1周后效果比较明显。陈某某睡眠明显改善，血压降到140/90mmHg左右，未再出现头晕、头痛、胸闷的症状。
【案例基本情况】
【方案制定】 高血压病是戒毒所内高发、常见的一种慢性疾病，也是危险性最大的一种疾病。有吸毒史的高血压病患者顽固性高血压比例较高，血压难控制。但目前病因不清，可能与海洛因和冰毒等对心血管系统多方面损伤有关，已知的主要是肾素、醛固酮、心钠素和血管紧张素等多种激素共同作用的结果；大多数吸毒人员长期生活无规律、精神紧张且服药依从性差，文化水平较低对疾病认识不够也是血压难控制的重要原因。陈某某年龄偏大，有多年吸烟史、高血压家族史，身体体质比较差，伴有支气管哮喘和肺气肿等呼吸系统疾病，早期未降压治疗，多因素导致血压难控制，为顽固性高血压，顽固性高血压是指尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，又称难治性高血压。症状比较难控制，属于难治性高血压，换用多种药物足量足疗程治疗，效果仍不佳。制定以下治疗方案： 1. 劳逸结合、精神放松、心理疏导、低盐饮食、适当的体育锻炼、戒烟、控制体重。 2. 联合用药，给予钙离子拮抗剂、血管转化酶抑制剂、利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 3. 合并抗焦虑药物治疗。 4. 必要时转上级医院治疗。 【实施情况】 针对陈某某病情，积极与戒毒人员食堂管理人员协调，给其提供低脂低盐饮食。与大队管理人员联系，不安排陈某某参加劳动强度大的体力活动；逐渐减少香烟的吸食量，直至彻底戒烟；联系精神科医生和大队警察进行心理疏导。 陈某某入所3天后再次出现头晕、头痛，头胀，将药物调整为尼福达20mg bid、依那普利10mg bid，按时规律服药。经治疗后血压控制不理想，血压控制在180-210/110-130mmHg，后又加用降压零号1片/天，效果仍不理想。因为戒毒所医院条件限制，后多次到章丘中医院神经内科就诊，调整用药方案，换用药物缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪等联合治疗，效果仍不佳。因为大量降压药连用效果均不佳，为防止其有藏药行为，要求陈某某到警察办公室按时服药。 2016年1月15日，陈某某无明显原因血压突然升高240/140mmHg，表现头痛、呕吐、心慌、胸闷及左侧肢体麻木等症状，舌下含服硝酸甘油0.5㎎后，到山东省生建八三医院住院治疗，住院期间先给予静脉降压药物治疗，出院前调整为硝苯地平缓释片20mg bid、阿司匹林肠溶片100mg qd药物治疗血压均稳定在130-150/90-100mmHg，1周后接陈某某出院，出院时血压130/90mmHg，回到我所测血压为200/120mmHg，两次测血压间隔30分钟。第二天测血压为210/120mmHg，同时加用依那普利10mg bid治疗，连续测血压仍然维持到180-210/110-130mmHg。 2016年9月20日，陈某某无明显诱因出现憋喘，伴咳嗽，心悸、无胸痛，考虑哮喘发作，给予吸氧，沙丁胺醇气雾剂及布地奈德福莫特罗粉吸入，肌注地塞米松10㎎，后症状缓解不明显，转山东省立医院诊疗。山东省立医院内查胸部正侧位片：慢性支气管炎并肺气肿；血常规：白细胞计数11.46×10^9/L，中性粒细胞91.2%；C反应蛋白5.73mg/L。诊断：1.支气管哮喘2.高血压3.肺气肿。予甲强龙、多索茶碱、左氧氟沙星、地米、卡托普利等药物治疗，经治疗后憋喘症状缓解。同时给其开具舒利迭1喷早晚各一次治疗。后到山东省立医院心内科就诊，修改治疗方案，给予缬沙坦80mg qd，硝苯地平控释片30mg qd，双克12.5mg qd。回到戒毒所后血压维持到180-210/110-130mmHg，效果仍不佳。 在与陈某某进行交谈的过程中，了解到陈某某比较担心自己母亲。母亲已经80多岁，疾病缠身，行动不便，因其父亲已去世多年，独自在济南市生活，每隔一月都要坐车3个多小时来所里探视，觉得对不起家里人，不能安心接受教育戒治。陈某某不适应戒毒所这种军事化的环境，同时还伴有毒品戒断反应，表现夜间睡眠差，身心焦虑不安。经过戒毒所医院医生会诊后，考虑此病人高血压与精神因素有密切的关系，调整治疗方案如下： 1.每周做一次放松性心理治疗。 2.避免参加强度较大的习艺劳动。 3.维持缬沙坦80mg qd，硝苯地平控释片30mg qd，双克12.5mg qd药物治疗。 4.加用抗焦虑药物治疗，因陈某某伴有肺气肿和哮喘，不能应用苯二氮卓类药物和β肾上腺素能受体阻滞剂，给其加用帕罗西汀（乐友）10mg晚睡前服用，1周后效果比较明显。陈某某睡眠明显改善，血压降到140/90mmHg左右，未再出现头晕、头痛、胸闷的症状。
【案例思考】
一、效果 陈某某用同种药物同等剂量的情况下，在八三医院住院期间的血压值与戒毒所治疗期间的血压值相差比较大，应该考虑到病人受环境及精神因素影响比较大。此时单独利用降压药物治疗，难以达到理想血压值。先对陈某某进行心理治疗和抗焦虑药物治疗，改善睡眠，消除紧张情绪，再合并降压药物治疗，使陈某某血压降到了140/90 mmHg左右，基本达到理想的血压值。 二、反思 针对戒毒所内难治性高血压患者，在联合应用降压药物和做好心理疏导工作的基础上，可以合并应用苯二氮卓类药物（安定）或者β肾上腺素能受体阻滞剂（美托洛尔）等，对抗病人的焦虑情绪，会收到比较理想的效果。像上述的合并多种躯体疾病的难治性高血压病人可以联系精神科医生会诊，加用小剂量的帕罗西汀或者丁螺环酮等抗焦虑药物。 戒毒所内高血压病患者，因既往长期吸毒，存在心理、行为和人格等方面的问题，因此在采取有效降压治疗后血压仍未达到目标值，应积极思索和寻找原因，多措并举，对患者进行有效的健康宣教和心理疏导，缓解其精神压力、改善其睡眠质量，养成良好的生活习惯，让其对所患疾病高度认识，配合治疗，采取综合性措施必将提高治疗效果。
