案例内容
【案情简介】
2017年6月2日，被鉴定人驾驶一辆三轮摩托车与一辆农用车相撞致伤，伤后到某某医院住院治疗。现被鉴定人就其伤后的伤残等级，误工期、护理期、营养期申请鉴定。
【鉴定过程】
1.某某医院出院记录如下：（病历号：×××） 入院日期:2017年6月2日，出院日期：2017年7月11日，住院36天。患者xxx，男，51岁，患者诉于2017年6月2日上午约7时许三轮车行驶时与对方车辆发生碰撞（具体不详）当即感左小腿，右肘部等多处疼痛剧烈，出血，皮肤撕裂，左小腿畸形，无不省人事，头痛头晕及恶心呕吐等不适，无呼吸困难及胸闷、气促、腹痛腹胀等表现，在当地医院行X线检查提示：左侧胫腓骨粉碎性骨折，行伤口加压包扎后来我院求治，体检：生命体征正常，神清，平车推入病房，痛苦面容，左小腿前侧及外侧分别可见长约18cm，7cm长斜行撕脱伤口，深达肌层，肌肉组织挫伤严重，撕脱皮瓣颜色紫暗，血供稍差，部分骨质组织外露，内含泥沙，树叶等异物，污染严重，伤口活动性出血，足背动脉搏动有力，足趾运动，感觉及末梢循环尚可，门诊资料：本院行X线检查提示左侧胫腓骨粉碎性骨折，入院后完善相关辅检，分别于2017年6月2日在腰硬联合麻醉下行“左小腿外伤清创+血管神经探查+胫腓骨开放性骨折外固定支架+VSD术”，2017年6月5日行左小腿清创+VSD术，2017年6月8日，2017年6月13日行左小腿清创术，2017年6月19日行左小腿清创+植皮术，术后行抗感染、消肿、止痛等对症支持处理，患者目前病情稳定。出院诊断：①左侧胫腓骨开放性骨折（胫前动脉，胫后静脉损伤，腓浅、深，胫神经损伤，腓骨长短肌，腓肠肌肉外侧头、胫骨前肌、趾长、踇长伸肌腱损伤；②左下肢皮肤脱套伤；③全身多处软组织损伤；④骨质疏松症。 出院情况：左小腿外固定架在位，松紧适中，伤口敷料干燥，在位，左小腿前侧可见胫骨约0.5×2.5cm部分骨质外露，周围无明显红肿及渗血渗液，植皮区存活情况良好，其余缝线已拆，左足趾屈，主动背伸不能，患肢血运良好。 2.某某医院手术记录如下： 2017年6月2日手术记录摘要如下： 手术名称：左小腿外伤清创+血管神经探查+胫腓骨开放性骨折外固定支架+VSD术。术中见左小腿前侧及外侧分别为18cm、7cm长斜行撕脱伤口，深达肌层，肌肉组织挫伤严重，撕脱皮瓣颜色紫暗，血供稍差，骨质组织外露，胫前动脉，胫后静脉挫伤并断裂，腓浅、深，胫神经损毁严重，腓骨长短肌、腓肠肌内外侧头，胫骨前肌，趾长，踇长伸肌腱大部分挫灭性坏死，胫骨中段骨质断裂并蝶形骨块，腓骨粉碎及移位严重，骨折断端探及大量泥石异物。 2017年6月5日手术记录摘要如下： 手术名称：左小腿清创+VSD术 术中见左小腿创面暗灰色液体渗出，无明显腥臭，表皮部分发黑，剪去坏死表皮并拆除部分缝线，显露肌层，见腓骨长短肌，腓肠肌内外侧头，胫骨前肌、趾长，踇长伸肌腱等诸多肌群及肌筋膜均不同程度变性，坏死，予以清创，VSD覆盖引流。 2017年6月8日手术记录摘要如下： 手术名称：左小腿清创术 术中所见：左小腿创面暗灰色液体渗出，无明显腥臭，显露小腿伸、屈肌群，仍见不同程度变性，坏死，再次予以清创术。 2017年6月13日手术记录摘要如下： 手术名称：左小腿清创术 术中见左小腿创面新鲜，未见明显渗液，显露小腿各伸屈肌群，未见明显进行性加重坏死倾向，肌肉颜色新鲜，皮下可见周围大量肉芽组织生长，未见血肿，再次清创。 2017年6月19日手术记录摘要如下： 手术名称：左小腿清创+植皮术 术中见左小腿创面新鲜，未见明显渗液，显露小腿各伸、屈肌群，未见明显进行性加重坏死倾向，肌肉颜色新鲜，周围大量肉芽组织生长，取对同侧大腿皮肤移植，约需植皮面积较大，皮肤移植后打孔，VSD覆盖，彻底止血，清点器械，纱布无误，术毕。 3.某某医院出院记录如下： 入院日期：2018年3月22日，出院日期：2018年4月16日，住院25天，患者xxx，男，52岁，患者于9月前因车祸伤致左侧胫腓骨开放性骨折并皮肤脱套伤，急诊就诊我科，并先后于2017年6月2日行左小腿外伤清创+血管神经探查+胫腓骨开放性骨折外固定支架+VSD术，2017年6月5日行左小腿清创+VSD术，2017年6月8日、2017年6月13日行左小腿清创术，2017年6月19日行左小腿清创+植皮术，术后伤口好转出院，出院后患者仍感患肢疼痛，老家自行换药等处理，创面情况好转不明显，今日来我院就诊，门诊行左胫腓骨正侧位X片提示骨折愈合情况不佳，为进一步治疗并要求住院治疗，查体：生命体征正常，神清，扶拐入病房，表情痛苦，左小腿外固定架在位，松紧适中，伤口敷料干燥，在位，左小腿前侧可见胫骨约0.5cm×4cm骨质外露，周围局部稍红肿，少许淡黄色渗液，周围植皮区存活情况良好，左足跖屈，主动背伸不能，患肢血运良好，门诊行左胫腓骨正侧位X片提示骨折愈合情况不佳，完善检查，明确诊断后行左小腿截肢术，术后患者病情稳定。出院诊断：左胫腓骨开放性骨折术后骨质外露，左胫腓骨开放性骨折术后骨不连，骨质疏松症。
【分析说明】
根据被鉴定人提供的现有材料，包括病史资料及影像学资料，结合法医学检查所见分析如下： 被鉴定人因道交事故致伤，临床诊断为：左侧胫腓骨开放性骨折，胫前动脉、胫后静脉损伤，腓浅、深，胫神经损伤，腓骨长短肌、腓肠肌内外侧头，胫骨前肌、趾长、踇长伸肌腱损伤，左下肢皮肤脱套伤，全身多处软组织损伤，骨质疏松症，先行左小腿外伤清创+血管神经探查+胫腓骨开放性骨折外固定支架+VSD术，先后4次行左小腿清创术以及左小腿植皮术1次。后因左侧胫腓骨骨折术后骨质外露，骨不连行左小腿截肢术。 （一）关于被鉴定人伤残等级评定 被鉴定人于2017年6月2日因道交事故致伤明确，致左侧胫腓骨开放性粉碎性骨折，胫前动脉，胫后静脉损伤，腓浅、深，胫神经，腓骨长短肌，腓肠肌内外侧头，胫骨前肌，趾长，踇长伸肌腱损伤，左下肢皮肤脱套伤，全身多处软组织损伤，行左小腿外伤清创+血管神经探查+胫腓骨开放性骨折外固定支架+VSD术，先后多次行左小腿清创术以及行左小腿植皮术1次，后因左胫腓骨骨折术后骨质外露，骨不连行左小腿截肢术，目前遗留左小腿自膝关节下12cm处以远缺失，依据《人身损伤致残程度分级》5.7.6.2）条规定，构成7级伤残。 （二）关于被鉴定人伤后误工期、护理期、营养期的评定 被鉴定人因上述伤，行左胫腓骨开放骨折外固定支架+VSD术，因左小腿软组织毁损伤重，先后多次行左小腿清创术以及左小腿植皮术1次，因被鉴定人术后出现骨不连，骨质外露，后行左小腿截肢术，参照CA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.2.14.c）条规定，同时参照前述规定附录A.2，A.5，A.8条规定，结合被鉴定人实际伤情，左小腿软组织毁损伤重，左胫腓骨开放性粉碎性骨折，行多次手术治疗，术后出现骨愈合不良，骨不连，最后行左小腿截肢术，评定其伤后误工期、营养期至伤残评定前一日，自2017年6月2日至2018年6月3日，共计366日。护理期评定至假肢安装前一天为止。
【鉴定意见】
1.被鉴定人于2017年6月2日因道交事故致左侧胫腓骨开放性粉碎性骨折，行截肢术，遗留左小腿自膝关节下12cm处以远缺失，伤残等级评定为7级。 2.被鉴定人伤后误工期评定为366日，营养期评定为366日，护理期评定至假肢安装前一天为止。
