案例内容
【案例背景】
冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种冠状动脉管腔狭窄引起的胸闷、胸痛或其他部位不适的心脏疾病，需要长期用药来预防血管进一步狭窄，同时也要干预吸烟等不良行为，改善不健康的生活方式。高血压合并高脂血症是心脑血管发病的一个重要条件。经相关研究调查提示，吸毒人群较一般人群更容易患高血压，且平均发病年龄年轻。戒毒人员由于生活习惯不规律加上吸烟人数多，所以较一般人群发生冠状动脉粥样硬化狭窄的风险更高。本案是海南省琼山强制隔离戒毒所对一名确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病的戒毒人员王某进行临床诊治的案例。
【案例基本情况】
戒毒人员王某，男，44岁，小学文化，海南省琼海市人。因吸食毒品被公安机关决定强制隔离戒毒，入所后询问既往史，其述曾明确高血压病，但未进行治疗监测。吸烟史30年，20支/日。入所体检中等身材，血压高，达160/95mmHg，HR 75次/分，心电图正常。长期给予硝苯地平缓释片20mg口服每日2次，卡托普利片25mg口服每日2次，血压控制良好，波动在120-135/65-85mmHg之间。患者本人治疗依从性好，平素无其他不适，思想稳定。 2020年9月9日，王某因“发作胸痛半小时”就诊。患者在静息状态下出现胸痛，胸痛部位在心前区，呈压榨样疼痛，阵发性加剧，休息不能缓解。查体血压升高，达190/107mmHg，心肺腹查体无明显异常。心电图提示II、III、AVF、V4-V6导联ST段压低，考虑心绞痛可能性大，随即予以硝酸甘油1片舌下含服，嘱其卧床、吸氧、心电监护、开通静脉通道。5分钟后，患者诉胸痛症状明显减轻，生化检查提示肌钙蛋白、肌红蛋白正常范围内，心电图复查异常此前ST段恢复正常水平，考虑诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛。 经观察1小时余，症状完全消失，遂归队观察。在原有药物基础上加用阿司匹林肠溶片100mg口服每日1次，阿托伐他汀钙片20mg口服每日1次，单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服每日2次。经密切观察2日，仍有胸痛发作，但含服硝酸甘油可以缓解，多次复查心电图提示ST段有改变，但心脏救治指标正常，不能排除疾病有进一步进展恶化可能，遂于2020年9月11日外诊至海口市人民医院，初次检查心电图及生化，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征，遂办理住院。在住院时再次发作胸痛，程度较前剧烈，心电图提示II、III、AVF导联明显抬高，考虑急性下壁心肌梗死，立即行急诊溶栓及冠状动脉介入治疗。经治疗后转入心内科重症监护室。
【案例思考】
该戒毒人员为40岁以上中年男性，既往高血压诊断明确，予药物控制血压及监测，每日吸烟约20支。这三点为冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素。该员初次胸痛发作为静息状态下发作，疼痛部位在心前区，程度剧烈，不能自行缓解，心电图提示心肌缺血，舌下含服硝酸甘油后症状迅速减退至完全消失，复查心电图提示恢复正常，查肌钙蛋白、肌红蛋白正常，排除急性心肌梗死，可初步诊断为变异型心绞痛。但要注意，如短期内频繁发作心绞痛，要考虑病情在进行性加重，最终出现心肌梗死、恶性心律失常甚至心源性猝死的风险大大增加，因此，要密切观察患者症状，复查十八导联心电图、心肌酶谱+肌钙蛋白，观察其变化。在监管场所应及时送外诊以明确疾病进展程度，但如在外诊前明确心肌梗死，在转运前要做好心电监护、血氧饱和度监护、建立2条或以上静脉通道，嘱其卧床、吸氧及使用稳定粥样斑块药物，尽量避免其产生紧张不安情绪，同时准备好抢救药物，尽可能保证保护监管人员的生命安全。 本案例根据发病症状、治疗过程及治疗效果，明确诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征下壁心肌梗死。虽然送治及时有效，但本案例中应汲取经验教训： 第一，在40岁以上的高血压及吸烟人群，如有条件应定期检查血脂，血脂亦是冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素，如明确血脂升高，要进一步干预生活方式及不良行为，并视情况服用降脂药物，以降低心脑血管疾病发病的风险。 第二，如使用硝酸酯类药物诊断性治疗心绞痛，要注意多次测量血压，以避免如心源性休克的低血压加重。 第三，要反复评估胸痛的原因。胸痛的病因诊断是复杂的，引起胸痛的原因可以是一种，也可以是合并数种，常见的易致死性胸痛除了急性心肌梗死外，心肌炎、肺栓塞、主动脉夹层等亦很常见。尤其是既往已明确冠心病心绞痛发作的患者，医者要避免产生惯性思维和存在侥幸心理，慎重考虑其他原因导致胸痛的可能，以避免漏诊、误诊产生严重的不良后果。 根据对该案例的思考，一是我们要不断地学习诊断学。要对新思路、新方法纳入自身的诊断思维，尤其是对急危重症疾病的快速诊断，将影响整个治疗开展的方向。二是要加强急救知识的培训学习。要有急重症疾病的急救意识，要重视在综合医院的培训和进修机会，切实学习到常用的急救知识。三是要做好疾病预防。在平时患病戒毒人员的收治管理中，要勤于思考，如何管理干预才能将各种急病的发病水平控制在一个较低的范畴，这不仅能确保场所安全，还能有效减少戒毒场所的医疗开支，体现场所的医疗管理水平。
