案例内容
【案例背景】
一、认知行为治疗的理论基础 认知治疗是20世纪60～70年代在美国心理治疗领域中发展起来的一种新的理论和技术。这种改变人的认识观念的思想最早起源于古希腊哲学家苏格拉底的“辩证法”。由你说出你自己的观点，并依照这种观点进行进一步的推理，最后引出矛盾和谬误，从而使你认识到先前思想不合理的地方，并由你自己加以改变。认知治疗是根据认知过程，影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者的不良认知的一类心理治疗方法的总称。 二、认为行为治疗的现实意义 湖南省白泥湖戒毒康复所根据自愿戒毒康复人员的不同生活背景、学历、吸食毒品时间的长久及各项人口学资料，通过课堂化教学、个体心理辅导、情绪引导、角色扮演、预防复吸训练等方法，使戒毒康复人员的主动求助意识增强，内心对毒品及戒毒的过程有了新的认识，通过重构认知达到戒毒康复的效果，从根本上治疗“心瘾”，最终保持操守，降低复吸率。
【案例基本情况】
一、基本资料 1.人口学资料:肖某，女，重庆人，大专文化，22岁，父母离异，现跟随母亲生活，家庭条件较好，身体健康，自小自尊心较强，性格好强，无重大躯体疾病史，家族无精神病史。 2.身体状况：体态消瘦、衣着整洁、神志清晰、说话有条理，但表现出注意力不集中、情绪不稳定，眉头紧锁、烦燥苦闷，内心痛苦焦虑。入所以来食欲不振，睡眠差、易醒、心慌，自感身体不适，经医院检查未见器质性病变。 3.社会功能：入所近一周来每天都与母亲进行争吵，甚至咬母亲的胳膊，每天都吵着要解除协议回家。 （1）SCL-90自评量表测验结果（5级评分）：总分169，躯体化、抑郁、焦虑因子分均大于2分，显示阳性。说明肖某有睡眠不好等躯体不适感，以抑郁苦闷的感情为代表心境，对生活兴趣减退。 （2）SAS测验结果：标准分为60分，显示轻度焦虑。 （3）SDS测验结果：标准分为61分，显示轻度抑郁。 二、深入观察 1.个人自我陈述：从小生长在一个幸福的家庭里，爸妈非常疼爱，在无忧无虑中成长，个性好强，小学到初中成绩都很好，父母的关系一直不太融洽，整天吵闹。自己的梦想是当空姐，2012年大学毕业后通过招录成为空姐，可是2012年因为自己的男朋友吸毒，自己也染上了毒瘾，2013年被辞退。自己在家的时候经常与母亲发生争吵，觉得自己有时候很孤独，不想理任何人，脾气性格变得越来越暴躁，对家人的伤害很大。 2.母亲反映：近来，肖某食欲下降，没精神，消瘦了很多，晚上翻来覆去睡不着，早晨总是说很累，有时会因无关的原因悄悄流泪，说自己一天都不想呆在戒毒所。 3.工作人员反映：肖某近期情绪较为低落，不太爱说话，对食堂的饭菜非常不满意，对住宿条件总是抱怨，觉得别人对自己非常敌对，觉得母亲亏欠自己的，自己在母亲面前显得非常霸道。 4.咨询观察了解情况：肖某衣着整洁，面容苦恼、紧张、害怕、焦虑，言语较少，但语言表达清晰，逻辑清楚，身体没有不适。 三、评估与诊断 1.状态评估：肖某初入所，对新环境不熟悉，在不良情绪影响下参加康复训练意愿有所下降，说明其知情意是协调一致的，主观世界与客观世界是统一的,其家族中无精神病史，本人也无重大疾病史，且本人对症状自知，有求治愿望，因此，按三原则判断属于正常心理范围。 2.诊断鉴别： (1)与精神病相鉴别。根据病与非病三原则，肖某的知情意是一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻想等精神病的症状，因此可以排除精神病。 (2)与严重心理问题相鉴别。严重心理问题的反应程度强烈、泛化、对社会功能造成严重影响，病程大于2个月。而该员的心理问题并不严重，没有对社会功能造成严重影响，症状未泛化，因此可排除严重心理问题。 (3)与焦虑性神经症相鉴别。根据CCMD-3标准，焦虑症是以广泛性焦虑或发作性焦虑状态为主要临床相似神经症，是一种内心紧张不安，预想到将要发生不利情况而难于应付的不愉快情绪，肖某虽然以焦虑为主要症状，但未严重影响社会功能和逻辑思维，因此可以排除焦虑性神经症。 (4)与抑郁性神经症相鉴别。抑郁性神经症的核心症状为：兴趣减退或丧失，对前途悲观失望，无助感，感到精神疲惫，自我评价低，感到生活或生命本身没有意义，以上症状至少持续2年且有三分之二的时间为抑郁状态，肖某虽抑郁分偏高，但病程较短，可排除抑郁性神经症。 3.诊断及依据：初步诊断，肖某的主症状为焦虑抑郁，派生症状为睡眠障碍、易激惹，病症为一般心理问题。其依据是，肖某的思维状况良好，对症状有自知力，有主动求医行为，知情意一致，无逻辑思维的混乱，根据郭念锋关于判断正常与异常心理三原则，可以排除精神病和其他病症；病程很短，社会功能影响不大，不良情绪仍在理智控制范围内，虽然其戒毒矫治表现有所下降，但始终能保持其行为不失常态，基本维持其正常戒毒矫治生活，无泛化。 4.病因分析： (1)生物学因素：经入所体检肖某无重大躯体疾病史。 (2)社会学因素：肖某父母离异，母亲对其非常溺爱，父亲在她面前显得比较霸道，觉得家人都是亏欠自己的。 (3)心理学因素：一是存在错误认知。自卑与自尊冲突，不能忍受别人瞧不起自已和嘲笑自已，认为家人亏欠自已的，认为别人针对自己，嘲笑自己；二是情绪方面的原因。持久的负性情绪，父母离异，自己失业；三是个性特征。性格好强、敏感、自卑。 四、方案的制定 确定矫治目标：按照有效心理矫治目标需满足“具体、可行、积极、双方可接受、属于心理学性质、可以评估、多层次评估”七个要素的要求，结合以上评估与诊断，经与肖某及其母亲沟通，确定如下咨询目标： (一)具体目标与近期目标：帮助肖某解决焦虑、抑郁等不良情绪，改善睡眠；改善交际状况；帮助适应环境，使其认真参加康复训练。 (二)终极目标与长期目标：促进心理健康发展，达到人格完善。 (三)矫治时间安排：每周1次，每次60分钟左右，前后共计4次。 五、方案的实施 对肖某的矫治大致分为三个阶段：咨询关系的建立和诊断评估阶段（概念阶段）、心理帮助阶段（技能获得和复述阶段）、结束与巩固阶段（应用和完成阶段）。 (一)心理评估与诊断阶段：（第一次咨询） 1.阶段目标：初诊接待，按照尊重、热情、真诚、共情与积极关注和肖某建立良好的矫治关系，收集资料，对问题和行为进行评估、确定问题类型，制定矫治目标和方案。 2.方法：会谈。 3.咨询过程：换上便装，减少来访者的防备心理，咨询中无条件的接纳肖某,并与之共情她的所有遭遇,让肖某感到关心、爱护和尊重；介绍心理咨询相关事项，通过摄入性谈话收集肖某不适应环境，因父母离异觉得家人亏欠她的错误认知，出现自卑、焦虑的不良情绪；了解情况，收集临床资料，通过会谈，在征得肖某同意的情况下向其管教民警、母亲了解情况，充分收集临床资料。布署咨询作业，认真思考此次咨询会谈的内容。 (二)心理帮助阶段：（第二、第三次心理咨询） 1.阶段目标：探索上一次讨论过的目标症状，争取对症状达成共识；加深咨询关系，进一步采用共情、倾听等参与性技术进一步了解肖某成长经历、生活中的重大事件及内心感受，采用认知疗法，调整其不合理认知，缓解不良情绪。 2.方法：认知行为疗法。 3.咨询应用：第一，运用提问和自我审查技术确定问题，把注意力导向于她的情绪和行为密切相关的方面，让其发现自己思维过程中的不合理成分，指导谈话方向，使肖某发现自己思维过程中不合理的地方，并主动加以改变。第二，检验表层错误观念。通过演示、模仿来让其发现自己的错误观念，明白不良情绪的产生是因为找不到合理的途径疏导，因而影响了自己的情绪。第三，运用语义分析纠正核心错误观念。针对其错误的自我概念，通过语义分析和转换，把代表她深层错误观念的无意义的句子转变成具体的、有意义的句子，让其学会客观看待自己的问题。第四，指导其对着镜子练习微笑，让目光直视自己，保持自信。 4.咨询过程：本阶段咨询了两次，加深咨询关系，采用共情、倾听等参与性技术进一步了解来访者的成长经历，生活中的重大事件及内心感受。通过提问、自我审查等方式把肖某引导到某个特定的问题范围内，要求她集中注意那些具体的问题和可以观察到的事实，而且这些问题和事实通常是她忽略的，引导其对这些例外进行积极的情绪体验和反省。 (三)结束与巩固阶段：(第四次咨询) 1.阶段目的：巩固咨询效果，结束咨询。 2.方法：会谈法 3.咨询过程：咨询师根据肖某的情况，检查前几次布置的家庭作业（①回忆一下，自己认为成功的事情；②当想到自己曾经成功的事情时有什么体验和感受），并对前面的这些过程进行总结，请肖某谈自己的体会和感受，发现其已开始积极自省，对肖某的进步给予肯定和鼓励，帮助肖某通过重新评价自我陈述来检查这些想法。随着过去错误认知的去除，机体直接评价反应得以发挥，该员更好的获得自我和经验的一致，自我更加和谐。 六、矫治效果评估 (一)戒毒人员自我评估：自认为情绪基本平静了，知道自己以后该怎么做，睡眠得到改善，能与她人友好相处，并受到管教民警的表扬和鼓舞，虽然还存在着问题，但正在不断完善自己。 (二)戒毒人员状态评估：肖某因为第一次戒毒，不适应环境，并且离家比较远（肖某系重庆人），造成了情绪不稳定、焦虑、易激惹等不良情绪，也表现出睡眼差、食欲不振等躯体性症状，通过咨询，解决了其内心冲突问题，焦虑、睡眼差等症状得以消除。 (三)民警和其他戒毒人员评价：根据管教民警反映，肖某积极参加劳动和学习，增强了生活信心；其他戒毒人员反映，肖某现能主动帮助他人并和谐相处，情绪平稳。 (四)心理测验咨询评估 1.根据SC来访者-90自评量表显示：该员治疗后总分为116分，躯体化和焦虑、抑郁及其它因子均已正常，总分下降54分。一般认为减分率大于50%为显效，减分率大于25%为有效，其总减分为32%，说明心理咨询有效。 2.SAS再测验结果：标准分为46分，正常。 3.SDS再测验结果：标准分为44分，正常。 通过回访和跟踪，肖某至今一直保持操守，并找到了一份称心如意的工作，家人都非常的高兴，肖某已能正确面对现实生活，人际关系也得到改善，自我评价更积极，树立了自己的人生目标。
【案例思考】
一、要科学合理制定心理矫治目标。尤其是咨询目标的设定最迫切需得到解决，而一些关于人格、认知、意志等心理特质的咨询需长期进行，切忌急功近利，不能期望一蹴而就，这起案例只是解决了当事人某方面的问题，而一些不健康的心理特质则需要长期进行咨询矫治。 二、要高度重视其他因素辅助实施。充分调动和发挥戒毒人员的亲友和其他戒毒人员积极参与的热情，加强民警个别教育，与场所环境的优化等有利因素结合起来，拓宽信息反馈渠道，强化心理矫治合力。 三、要注重打开戒毒人员内心心结。人都有发展的主观能动性，都有完善自我的愿望，心理上存在问题是因不知其中的因果联系而无自我调节良策，并由此陷于盲目、无助的状态中，只要明确告知其关健问题所在，讲清有关心理和生理的知识及联系，才会找到戒毒人员的心理症结。 四、要综合运用精神分析等矫治方法。认知行为疗法的咨询目标是具体、短期的,而促进心理的健康和发展,达到个体人格的进一步完善,是咨询师应树立的终极目标,这是一个长期、艰苦的改变过程。虽然认知行为疗法咨询的时间和效果要快于精神分析,但是精神分析对于改变和调整个体由于幼年经历造成的人格和思维模式要更加彻底一些,在先期阶段用认知行为疗法发挥作用,在此基础上如果来访者愿意接受精神分析、进行心理分析自我探索,应将多种方法有机结合起来进行综合性矫治。
