案例内容
【案情简介】
据本案民事起诉状记载：2018年11月10日下午，在课间活动时，董某某在教室前排玩激光笔，贾某某坐在自己座位上和同桌聊天，董某某叫她名字，她就抬头往左看，被董某某用激光笔射出的紫光照到了眼晴。后贾某某发现看东西模糊不清，经北京某医院诊断为黄斑损伤。 为正确审理此案，某某市中级人民法院委托我所，要求对贾某某右眼黄斑损伤与激光笔照射之间的因果关系进行法医学判定，并对被鉴定人贾某某的伤残等级（依据《人体损伤致残程度分级》）进行鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 2018年11月12日 主诉：自诉右眼激光刺激后视物模糊。既往史（-）。PE：VOD 指动，VOS 0.12。NCT：R 20（mmHg），L 20（mmHg）。双角膜清，前房适中，瞳孔ф右4mm、左3mm，对光反射存，晶体清。Imp：黄斑出血（右）。电脑验光：右：-2.75Ds/-0.75Dc×5°→0.01，左：-4.50Ds/ -0.75Dc×170°→1.0。Rx：双眼底彩照，右黄斑区OCT。 2018年11月12日 ①眼底血管造影：描述：右眼黄斑区视网膜下及上方可见遮蔽荧光遮挡（出血），晚期渗漏不明显；左眼视网膜各方向未见明显异常荧光。结论：右眼黄斑区出血（结合临床）。②黄斑区OCT：印象：右眼黄斑区出血。 2018年11月13日 R 0.01#0.01，L 0.05#1.0（外院）。右眼激光笔照伤3天。PE：前节可，右黄斑出血。Imp：右黄斑出血（灼伤）。Rx：OCT、视野。OCT报告（2018-11-13）：OD：黄斑区平均视网膜敏感度阈值下降，为5.4dB，固视性质相对不稳定，仅供参考。OS：黄斑区平均视网膜敏感度阈值稍下降，为26.5dB，固视性质稳定，仅供参考。 2018年12月11日 Vod 0.01，Vos 0.05。NCT：R 19mmHg，L 16mmHg。右眼被激光照伤1个月。PE：右眼睑不肿，结膜无充血，角膜明，前房不浅，晶体明，KP（-），Tyn（-），对光反射可，玻体清。视盘色界正常，网膜平，黄斑区残余少量出血膜。Imp：右黄斑损伤。 2019年2月22日 VOD 指数/2尺，VOS 0.05#1.0。IOP：OD 16.7mmHg，OS 14.0mmHg。主诉：右眼激光笔照伤3月余。PE：右眼角膜清，前房中深，瞳孔圆、ф5mm，对光反射存在，强光下ф3mm，晶状体清。左眼角膜清，前房深，瞳孔圆、ф3mm，对光（+），晶状体清。右眼底视盘色正，黄斑出血痕。左眼底（-）。 2019年12月18日 眼部检查：右视力：0.01，左视力：0.25。右眼压：14mmHg，左眼压：13mmHg。后节：右眼黄斑视网膜变薄，视盘色正界清，视网膜在位。诊断：视网膜病变（右眼）。散瞳验光：R：-2.50Ds→0.01，L：-4.50Ds/-1.25Dc×170°→1.0。Rx：右眼OCT：右眼黄斑中心凹厚54um（变薄），中心凹处色素上皮层小的隆起呈强反射团（CNV？），中心凹及周围椭圆体带局限性缺失。右眼可疑脉络膜新生血管膜，请结合临床。双眼VEP：双眼中图形VEP P100波峰时值正常，波幅降低。提示：双眼视神经正常活动，神经元数目减少，请结合临床。同日诊断建议书载：临床印象：黄斑病变（右眼）。建议及注意事项：休息，不适随诊。 贾某某本次外伤前中小学生体格检查表：2018年5月12日，姓名：贾某某。年龄：13岁。五官科：眼：视力（矫正）：右 5.0，左 5.0。 （二）法医学检验 1. 检验方法 接受鉴定委托后，我所鉴定人对送检材料进行了文证审查，按照GA/T 1582-2019《法庭科学 视觉功能障碍鉴定技术规范》、SF/Z JD010 3010-2018《法医临床学视觉电生理检查规范》等相关技术规范对被鉴定人贾某某进行眼科常规检查，辅以视觉电生理检查。在鉴定过程中邀请眼外伤专家进行咨询。经过鉴定人认真分析、讨论，达成一致意见，制作本鉴定文书。 2.眼科检查 被鉴定人贾某某于本次外伤后1年零9个月余来我所接受检查。 自诉目前情况：右眼视物模糊。 检查所见：步入检查室，步态如常。神志清楚，对答切题，一般情况可，查体合作。眼科常规检查：远视力：右眼 0.02？，能分辨红、绿、黄色；左眼 1.0。眼压：右眼15.1mmHg；左眼13.5mmHg。双侧眼睑外观未见明显异常，眼睑睁闭如常。双眼球第一眼位正，眼球各方向运动到位。双眼结膜无充血，角膜清，前房中深，KP阴性，Tyn阴性。右眼瞳孔圆、较左侧大，直径约4.5mm，直接、间接对光反射存在。双眼晶状体透明。小瞳下眼底：右眼视神经乳头色尚可、边界清，颞侧可见弧形斑，后极部网膜平伏，黄斑区病变、边界较清晰，色素紊乱。左眼视神经乳头色正界清，视盘颞侧可见弧形斑，网膜平伏，黄斑部中心凹光反射可见。 3.视觉电生理检查 闪光视觉诱发电位检查（FVEP，Goggles眼罩刺激）：双眼1.9/s～10.9/s均可诱出NPN波形；左眼P2波峰时及振幅基本正常；右眼P2波峰时基本正常，低频率振幅较左侧无明显差异，高频率振幅较左侧略有降低。 图像翻转视觉诱发电位（PRVEP）检查示：左眼空间频率阈值正常（7′），P100波峰时及振幅基本正常；右眼空间频率阈值降低（27′），P100波较左侧峰时明显延长，时程略宽，振幅普遍降低，高空间频率均未诱出明确P100波形。
【分析说明】
根据现有鉴定资料，结合我们检验所见并参考专家咨询意见，现就委托事项分析如下： 被鉴定人贾某某于2018年11月10日被激光笔射出的紫光照射右眼后出现视物模糊等症，经多家临床医院诊断为：右眼黄斑出血（灼伤）、右眼黄斑损伤等。 （一）关于贾某某右眼黄斑损伤与激光笔照射之间的因果关系 视网膜为一层柔软而透明的膜，紧贴在脉络膜内面，有感受光刺激的作用。由于视细胞集中于眼底黄斑区，且黄斑区视网膜厚度较薄，因此，光线进入眼球后，最容易损伤眼底黄斑区。 早在上世纪末，美国食品药品监督管理局就发布警示，手持式激光笔可损伤眼睛。目前一般认为，激光笔功率大于5mW时即可导致黄斑结构损伤，功率超过500mW，可造成黄斑严重不可逆损伤（光热效应及光化学效应等）。激光损伤眼底黄斑区后，急性期表现为中心视力下降，视网膜黄色斑点、出血、水肿、炎症反应等；慢性期表现为视网膜病变边界锐利，黄斑区色素紊乱，并伴有视力逐渐下降。 审阅现有病历资料、眼科相关检查等，本例被鉴定人贾某某的眼部病变具有如下特点： 1、贾某某于2018年11月10日被激光笔射出的紫光照射右眼，伤后2日门诊病历（2018年11月12日）记录“右眼激光刺激后视物模糊……VOD 指动”等。据此，被鉴定人贾某某右眼激光灼伤史明确，且右眼视力下降的出现与激光笔照射时间关联性强。需要指出，本例激光笔上明确标注“禁止照射眼睛”、“最大输出功率<50000mW”等字眼。 2、贾某某右眼激光照射后眼科检查明确右眼黄斑出血，符合新鲜损伤表现。贾某某损伤早期（2018年11月12日）眼底血管造影“右眼黄斑区视网膜下及上方可见遮蔽荧光遮挡（出血），晚期渗漏不明显”；黄斑区OCT显示“右眼黄斑区出血”。符合激光损伤眼底黄斑区急性期的特点。 3、贾某某伤后1个月（2018年12月11日）眼底检查显示右眼“黄斑区残余少量出血膜”；目前法医学检查可见其右眼黄斑区病变、边界较清晰，色素紊乱；视觉电生理检查提示其右眼空间频率阈值降低，P100波峰时明显延长，时程略宽，振幅普遍降低。证实贾某某确实存在右眼黄斑区损伤，且上述变化过程符合激光损伤眼底黄斑后的转归特点。 4、贾某某2018年5月12日体检报告显示“视力（矫正）：右 5.0，左 5.0”，提示其右眼激光笔照射之前双眼视力一致，矫正视力均在正常范畴。 综上，根据目前学界对激光损伤的认识，结合本案具体情况，鉴定人分析认为：被鉴定人贾某某右眼激光笔照射史明确，伤后即出现视力下降，眼底表现为黄斑区出血等新鲜损伤改变。故此，其右眼黄斑损伤与激光笔照射之间存在直接因果关系。 （二）关于贾某某的右眼伤残等级评定 被鉴定人贾某某于2018年11月10日被激光笔照射右眼，造成右眼黄斑区出血。伤后经相应对症治疗，目前其上述伤情稳定，具备进行伤残等级评定的条件。 被鉴定人贾某某现遗留右眼黄斑区病变、色素紊乱等眼底改变，并伴右眼视力下降表现；经视觉诱发电位检查提示右眼视敏度降低，视觉功能障碍达到“中度视力损害”程度。 依据《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人贾某某的右眼黄斑损伤致中度视力损害符合第5.10.2条15）款之规定，伤残等级为十级。
【鉴定意见】
1.根据现有鉴定资料，被鉴定人贾某某右眼黄斑损伤与激光笔照射之间存在直接因果关系。 2. 被鉴定人贾某某的右眼黄斑损伤的伤残等级为十级。
