案例内容
【案例背景】
戒毒人员王某，男，29岁，离异，无业，2014年5月因“吸毒”被当地公安机关投送至戒毒所。 该名戒毒人员既往肌肉注射杜冷丁6年，吸食海洛因3年余，癫痫病史2年，近半年间断性发作2次，当地医院均诊断为癫痫强直-阵挛发作，具体治疗药物不详。鉴于癫痫病史2年，入所后大队给予看护管理。入所后第七天，王某因“意识丧失、全身肌肉强直伴抽搐5分钟”到戒毒医疗中心就诊。据在场民警和同伴口述，该戒毒人员5分钟前无诱因下突然尖叫一声后倒地，意识丧失，眼球上翻，口吐白沫，颈部及躯干强直收缩，先屈曲后反张，四肢猛烈申直伴不自主抖动。 查体：抬入诊室，呼之不应，血压：156/96mmhg，心率：90次/分，呼吸节律不均，时有时无，双眼上翻，双眼球徘徊不定，双瞳等大等圆，直径约5mm，对光反应迟钝，口吐血沫，牙关紧闭，全身肌肉强制性收缩，颈部反张，四肢抽搐，双侧巴氏症阴性，小便失禁。
【方案制定】
病史与临床表现提示,王某本次可能为癫痫强直-阵挛持续发作。国际抗癫痫联盟认为，全面强直-阵挛发作超过5分钟可定义为癫痫持续状态，医生可根据临床表现和既往史做出全面强直-阵挛性癫痫持续状态的诊断，无需脑电图支持。从发作起始到就诊已近10分钟，因此，迅速诊断为：全面强直-阵挛性癫痫持续状态；阿片类物质依赖。 癫痫持续状态是神经内科急症，研究表明，惊厥持续5分钟尚未终止则50%以上可持续30分钟，而且惊厥持续5分钟以上有可能发生神经元的损伤，尤其是全面强直-阵挛发作的戒毒人员，处理不及时有死亡风险。因此，接诊后医疗中心迅速实施急救。
【实施情况】
戒毒医疗中心接诊前，医务民警预先做了初步急救：将戒毒人员身体侧卧，头垫软物，解开颈部衣扣，并计时。 接诊后立刻给予吸氧，监测各项生命体征，紧急建立静脉通道，劳拉西泮0.15mg/kg静推（2mg/min），缓慢输入等渗盐水，紧急指测血糖7.3mmol/l,静注50%葡萄糖50ml和100mg维生素B1。3分钟后戒毒人员肌肉开始松弛，意识逐渐恢复。 与此同时，为排除其它严重疾患，紧急安排车辆将该戒毒人员转至附近三甲医院就诊。就诊医院立即进行血常规、肾功能、电解质、血气分析、脑电图及头颅CT等检查，结果示脑电图可见痫性放电，余检查未见明显异常，诊断为全面强直-阵挛性癫痫持续状态，予苯巴比妥0.2g肌肉注射，每8小时一次，巩固和维持疗效。戒毒人员意识恢复后，自觉肌肉僵硬酸痛，不能回忆发作过程。2天后戒毒人员病情稳定，带苯巴比妥口服片出院。 出院后，该戒毒人员服用苯巴比妥维持治疗，起始剂量30mgBID，一周后增至60mgBID，因该药胃肠道反应较重，故饭后服用。 管理上，民警对王某作了以下调整： 继续对该名戒毒人员施行看护管理，并将其床位从上铺换至下铺。规律作息，保证睡眠时间，增加日间活动量，避免睡前过度兴奋。减少危险性生产劳动，降低劳动座位高度。体能训练强度适宜，避免剧烈运动。医务民警监督服药，避免随意减药、停药。定期对肝、肾功能等指标进行监测，观察药物不良反应。针对该戒毒人员可能存在的癫痫性格，教育矫治中心给予心理辅导，排解负性情绪，强化服药依从性。
【案例思考】
经治疗，戒毒人员症状控制良好，至解戒前癫痫未再发作，未出现药物不良反应。 癫痫持续状态是吸毒人群高发的急重症之一，它病因众多、病情复杂、发病突然，如不能快速诊断、及时有效处置，可出现严重的医疗意外。因此对这种疾病的科学认识、科学诊治、科学管理是保障戒毒人员生命安全、维护场所安全稳定、提升戒治质量的最为科学有效的办法。 （一）科学认识 1.对癫痫的科学认识。研究表明，0.56%的阿片类物质依赖者合并癫痫全身强直-阵挛性发作。由于癫痫猝死的存在，因而癫痫也是一种潜在的致死性疾病，大量数据显示，癫痫戒毒人员的死亡率为普通人群的3倍。因此，癫痫应列为场所重点管控的疾病之一。 2.对癫痫持续状态的科学认识。癫痫持续状态是一种以持续的癫痫发作为特征的病理状况，为神经科的急症，如果延误治疗戒毒人员会因系统衰竭以及中枢神经不可逆性损伤造成戒毒人员死亡以及难治性后遗症，其中全面强直-阵挛性持续状态是所有癫痫持续状态中最严重的类型，死亡率高达20%。因此，一旦诊断明确，应及时终止。 （二）科学诊治 1.做好癫痫发作等急症急救方法的宣传教育工作。民警应熟练掌握癫痫等急症初步急救措施。癫痫的急救要点：一是头垫软物，避免头外伤；二是将戒毒人员身体侧卧，口腔分泌物自行流出，防止分泌物误入气道；三是松开颈部，保持呼吸道通畅；四是旁观者计时，为医生提供确切发作时间；五是勿强按压，避免戒毒人员受伤；六是口内勿塞异物，避免伤及牙齿和咽喉，减少窒息风险。 2.做好诊断、治疗工作。一是准确诊断。不同类型的癫痫治疗方法不同，发作类型诊断错误，可能导致治疗失败甚至加重病情。首先确定是否是癫痫，脑电图上的痫样放电、癫痫的临床发作特征、病史等都是诊断依据，同时需除外假性发作、高血压脑病、短暂性脑缺血发作等非癫性发作疾病。其次要明确癫痫发作类型及是否是癫痫综合征，准确区分两者对治疗、预后等都有重要的意义。最后确定癫痫的病因。癫痫是阿片类物质依赖并发症之一，机体长期使用外源性阿片类物质可破坏内啡肽系统平衡，最终导致癫痫发作。二是及时治疗。场所医务人员必须熟练掌握癫痫的诊断和常用抗癫痫药的使用方法。尽早识别癫痫持续状态，并能独立完成转院前的处置工作。切记在转院途中不能停止治疗，在戒毒人员恢复前应该持续用药。在维持治疗阶段，观察药物不良反应，做到早发现、早干预。 （三）科学管理 1.建立科学的突发事件预警体系和完善医疗突发事件应急预案。癫痫持续状态、心肌梗死等急症场所内时有发生，场所应建立相关预警体系。我所建立了医务民警-场所医院-所领导的三级医疗管理网络预警体系，实行三级联动。以本案为例，医务民警发现戒毒人员跌倒，实施急救的同时向所医院报告，医院医生紧急赶往现场，作出初步诊断后紧急开展治疗，同时向所领导汇报，所领导及时安排车辆将戒毒人员转诊。整个过程衔接紧凑、流畅。该体系中医务民警负责基础医疗工作，医院系统制定并落实进一步的医疗计划和任务，所领导负责制定目标、总揽全局、统筹规划。各网络层级职责明确、联动高效。 2.建立科学的日常诊疗制度。“小毛病提前治、常见病所内治、危重病外出治”，场所应建立巡诊、门诊、会诊、外诊相结合的“四诊”工作。医生每日深入一线巡诊，定期开展所内戒毒医疗周例会，不定期邀请社会医院专家会诊，与社会医院签订医疗合作协议，搭建绿色通道。本案例即是通过程序简化的绿色通道将戒毒人员急诊转院，戒毒人员得到了及时的诊治。 3.建立科学的慢性病管理体系。慢性病已成为影响人类健康和死亡的首要原因，场所应建立科学、规范的慢性病管理体系。以本案为例，场所的慢病管理体系应以提高矫治效果为目标，夯实疾病防控能力，制定并实施训练、劳动等与医疗相结合的个性化管理方案，在管理慢病的同时，逐步探索科学的戒毒模式。
