案例内容
【案例背景】
结核病是一种古老而又致命的传染病。从4000多年前的古埃及金字塔木乃伊，到公元前2世纪的马王堆汉墓古尸，结核杆菌留下的结节病灶依稀可循；无论是工业革命时期曼彻斯特产业工人聚居的贫民窟，还是民国旧上海商教名流举办的交谊沙龙，结核病肆虐的身影无处不在。时至今日，我国仍处于全球30个结核病高负担国家行列，结核病防治工作还面临着诸多问题与挑战。对于传染病防治工作，习近平总书记《在全国卫生与健康大会上的讲话》指出：“要优化防治策略，最大程度减少人群患病。对艾滋病、结核病、乙肝、血吸虫病等传统流行重大疾病，要坚持因病施策、各个击破，巩固当前防控成果，不断降低疫情流行水平。”国务院“十三五”全国结核病防治规划也提出：“‘十三五’时期是我国结核病防治的关键时期，需要各地区、各有关部门采取有效可行措施，坚决防控疫情，保障人民群众身体健康。” 我国吸毒人员自身免疫力较差，具有喜好群聚吸毒、经常共用吸毒工具的特点，因此是各类传染病的高危易感人群，是结核病防治工作中易被忽视的薄弱一环。我所作为湖南省内唯一一所特殊病戒毒人员集中收治所，承担了全省绝大部分结核病戒毒人员的管教和治疗任务，结核病的防治是我所特殊病收治区工作的重心，是各级领导关注与指导的重点，是顺利开展病残戒毒人员依法分段收容的重要保障。如何管好治好结核病戒毒人员，如何阻断结核病在所内传播，一直是我所在实践中积极探索的重要课题。现将我所收治的一名肺结核戒毒人员的管教及治疗情况总结如下。
【案例基本情况】
廖某某，男，39岁，未婚，小学文化，因吸食毒品冰毒成瘾严重，2019年8月19日被公安机关查获，决定执行强制隔离戒毒，在入所体检后发现“肺结核”，于2020年1月14日由当地公安强戒所转入本所执行强制隔离戒毒。廖某某自诉在原所曾间断服药，具体治疗情况不详，自发病以来反复咳嗽咳痰伴胸痛半年余，一般情况尚可，精神、饮食、睡眠一般，大小便无异常，体重未见明显减轻。 廖某某转入我所后，胸部X线初步检查提示：双肺继发性肺结核合并空洞形成，病灶广泛、病情重、传染性强。廖某某对自身病情也有一定程度的了解，在同民警谈话时表现得十分焦虑：病情这么重，会不会治不好，会不会癌变？传染性这么强，别人怎么看我，家人如何面对？吸毒十多年，早就搞坏了身体，吃抗痨药可背不背得住？ 根据我所结核病戒毒人员收治的标准化程序，针对廖某某制定如下方案： 一、有针对性地开展检验检查，明确临床诊断。 结核病人入院必做的检验检查项目有：（1）血常规、尿常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养；（5）心电图、胸片；（6）胸部CT检查。 二、遵循早期、规则、全程、联合、适量原则，开展抗结核化学药物治疗。 对于新发病或抗结核化疗正规疗程未满或不规则化疗未满1个月者采取初治化疗方案，强化期2个月/巩固期4个月，一般采用2HRZE（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）/4HR（异烟肼+利福平）。 三、定期专家会诊，关注患者病情变化，警惕药物性肝损。 我所与湖南省胸科医院达成深度合作关系，聘请传染科结核病专家定期来所会诊阅片，规范和指导结核病住院戒毒人员的诊疗行为。定期完善胸部CT扫描、痰液病原学检查、免疫学检测等复查项目，评估其疗效。对结核病人每日监测一般生命体征，定期血常规、肝肾功能、心电图等，若发现抗结核药物引起的不良反应（如皮肤瘙痒、黄疸、乏力、食欲差、肝功能指标异常等）则及时进行处理。 四、医教融合，综合管控。 对结核病人进行分级隔离管理，并积极开展传染病健康教育和心理疏导。对于继发性肺结核患者，考虑其传染性高实行一级隔离（疾病进展期和空洞型同为一级隔离但两种分开隔离不混住）；对于结核病呈现巩固期表现的患者，传染性相对较低的实行二级隔离（结节、纤维化、钙化灶等）；对于陈旧性肺结核患者，通过规范抗结核治疗后传染性进一步降低实行三级隔离，开展普适性戒毒管理教育。 五、疾病治疗情况 入院后对廖某某完善胸部CT平扫提示：双上肺结核，多发结核瘤及结核空洞形成，合作占位不排，建议治疗后定期复查。痰涂片提示：抗酸杆菌（阴性）。痰结核杆菌核酸检测（TB-DNA）提示：结核杆菌DNA（阳性）。结核菌素试验提示：强阳性。经所内医疗专家委员会会诊后，初步诊断考虑为：继发性肺结核 双上 涂（-）PCR（+） 初治。治疗上暂时按2HRZE/4HR方案进行抗结核，合并护肝药物辅助治疗，定期复查，密切关注。定期请湖南省胸科医院传染病科专家来所会诊，指导对结核病戒毒人员的用药治疗方案；所内医疗专家委员会上级医师定期进行上级查房，责任医师每日进行查房，落实三级查房制度。入院后廖某某的病情变化及处理情况如下表： 廖某某入院后查输血前常规提示丙肝病毒抗体阳性，同时长期长期吸食毒品，导致肝功能有一定的损害，因此对肝损害较大的吡嗪酰胺等药物不能长期使用，必要时停药。在廖某某抗结核化疗期间定期监测肝功能，用药初期1-2周检查肝功能，余治疗过程中至少每月复查1次肝功能。 2020年3月，廖某某抗结核2个月后出现了转氨酶指标升高，AST/ALT>1，考虑为药物性肝损害，根据原计划停吡嗪酰胺、乙胺丁醇，改为异烟肼+利福平抗结核，同时加强保肝治疗，适量调整药物种类和剂量，转氨酶指标逐渐降低，复查胸部CT也提示抗结核治疗有效，病情逐渐好转。2021.1廖某某抗结核疗程满1年后复查胸部CT示病灶稳定，以硬结灶为主，痰涂片阴性，但痰TB-DNA呈阳性，予以继续HR抗结核，2个月后复查右上肺部肿变化情况，加强护肝治疗。继续抗结核2个月后，2021.3复查胸部CT示右上肺肿块较前减小，余双肺多发病变减小，胸科医院专家会诊建议停抗结核。复查痰涂片阴性，痰TB-DNA阴性，余复查项目均符合流转标准。予以停抗结核药，出院。 六、管理教育情况 结核病区组成了责任民警、责任医师、责任护士共同参与的戒治小组，并联络管理、教育、生医等机关科室，对廖某某实施分级隔离管理下的综合戒治。廖某某的分级隔离管理情况如下表： 教育矫治与心理矫正方面，结核病区7、8病室均各自设有远程教育系统，不必出病室即可参加省局及所内的集中学习课程，进一步减低了结核病人员与正常戒毒人员交叉感染的风险。结核病区建立了独立的心理测试、认知测试场地，配备有充足的测试设备，能够满足结核病住院戒毒人员的日常测试需求，同时能够通过内网与心理矫正中心联动。针对结核病人特点，结核病区同时开展了与疾病健康教育相关的系列活动，如结核病知识抢答竞赛、结核病防治讲座、结核病区专场团辅活动等。在教育矫治部门的协助与指导之下，对廖某某开展了心理测试、心理危机干预、亲情帮教等心理治疗，增强了患者对抗结核治疗的依从性，强化了患者对毒品的认知，巩固了戒毒效果。
【案例思考】
我所的特殊病收治区依照结核病临床治疗指南和戒毒人员收治工作要求，根据具体实际情况通过实践形成了一套符合所情的结核病戒毒人员收治、流转的标准化程序： （一）收：凭原所医院或二级以上社会医院肺结核诊断证明书进行结核病收治；对病人进行病情摸排：临床症状、体征、影像学检查资料、痰液检查资料、既往抗结核治疗情况等；根据以上信息，将病人按病情严重程度分别分配至三级隔离病房。 （二）治：有针对性地开展相关检验检查；对确诊病人依病情开展抗结核化学药物治疗，严格遵循早期、规则、全程、联合、适量原则；对于初治病人、复治病人、肝功能较差者、合并HIV感染者等不同人群，制定个体化的临床治疗方案。 （三）流转：结核病区病房按照在院时间、病情严重程度、传染性强度进行分层次的管理，病人根据自身病情在各层次的病房和楼层之间进行分期流转，达到临床治愈标准后及时出院流转至康复大队或转至原强戒单位。 通过结核病戒毒人员廖某某的这一案例，我们也能够总结出如下经验： （一）必须遵循早期、规则、全程、联合、适量原则，开展抗结核化学药物治疗。结核病患者一般预后较好，在治疗6个月左右后大部分能病情好转，传染性降低，甚至达到临床治愈。本案例为较严重的空洞型肺结核病人，在治疗12-14个月后也取得了较好的疗效。 （二）尽早完善检查排除其他诊断，根据基础疾病及病情变化调整治疗。从本案例就可看出，结核病合并病毒性肝炎的患者更容易出现药物性肝损害，必须及时复查、及早处理。 （三）躯体治疗、行为管理、心理疏导等多管齐下。解决患有结核病、艾滋病等传统流行重大疾病的戒毒人员的收治难题，离不开上级领导的关注指导、离不开多个部门的通力合作、离不开专业力量的及时介入。
