案例内容
【案例背景】
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。而急性心肌梗死有时在临床症状上往往不够典型，所以对急性心肌梗死诊疗比较困难。广东省三水强制隔离戒毒所医院作为广东省戒毒系统首个拥有远程医疗会诊平台单位，同时依托互联网与广东省第二人民医院建立远程网络医联体合作单位。实时为所内戒毒人员心电图、超声及影像等检查，出具实时电子报告。也为所内疑难疾病会诊、远程医务人员继续教育培训、网络教学查房等提供便利，大大增强场所医疗技术，更好保障戒毒人员生命健康。本案是在疫情期间通过远程医疗技术成功救治急性心肌梗死戒毒人员的案例。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员基本情况 戒毒人员叶某，男，54岁，已婚，小学文化，广东河源人。吸食海洛因11年年以上，以烫吸方式为主，每日量1克左右。2019年8月，叶某因吸食海洛因被广东省河源市公安局决定强制隔离戒毒两年，2019年9月送广东省三水强制隔离戒毒所继续执行强制隔离戒毒。 （二）诊治经过 1.入所体检情况：2019年9月，入所体检叶某自诉有哮喘病史17年，高血压病史1年，未规律服药。否认有手术史、糖尿病等病史。 体格检查：血压149/89mmHg，呼吸平顺，双肺未闻及啰音，心率114次/分，律齐，未闻及杂音，余未见明显异常。生化检查：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白结果正常。心电图示：窦性心动过速，异常Q波，ST-T改变。告知低盐饮食，规律服药，如有不适症状及时就诊。 2.所内诊疗情况：2020年2月15日上午8时许，戒毒人员叶某开始出现胸部闷痛，未予重视，自行休息后无缓解，胸部疼痛进行性加重，伴有后背部疼痛，活动后气促。10时30分急呼医生就诊，值班医生10时33分赶赴现场后查体：体温36.5℃、呼吸22次/分、脉搏88次/分、血压144/98mmHg，神志清楚，大汗淋漓，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸稍促，口唇、甲床无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛。双下肢无水肿。现场给予硝酸甘油舌下含服治疗，胸痛症状无缓解，考虑患者既往心电图有异常Q波，结合高血压及支气管哮喘病史，初步诊断为“1.急性心肌梗死2.高血压3.支气管哮喘”。 考虑广东疫情防控严峻形势及戒毒人员突发严重疾病，结合新型冠状病毒（2019-nCoV)防控形势下急性心梗诊治流程和路径中国专家建议（第一版），值班医生立即上报医院值班领导及所监控指挥中心，立即启动所内突发危重疾病应急处置预案，开通绿色通道，就近迅速转运至所医院住院部隔离病房进一步治疗，尽量减少患者转运和人员流动。立即给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，抽血化验，新型冠状病毒核酸检测，随即启动远程医疗会诊平台，通过远程心电图会诊系统将实时心电图信息传至广东省第二人民医院，即时收到专家会诊结果：1.窦性心律，2.异常Q波，3.ST-T改变。通过远程医疗会诊平台，邀请心血管专家会诊，专家通过详细问诊及所内医生病情汇报，患者有高血压及支气管哮喘病史，胸部出现进行性加重疼痛，含服硝酸甘油片，胸痛无缓解，结合心电图结果：异常Q波及ST-T改变，血生化结果：肌酸激酶1872U/L、肌酸激酶同工酶78U/L、肌红蛋白1256ug/L肌钙蛋白0.8ug/L等结果，最后诊断：“1.急性心肌梗死 2.高血压 3.支气管哮喘”。 处置一：医务人员配戴医用外科口罩、戴外科手套，穿一次性隔离衣。详细采集病史和体格检查，患者近14天以来，无疫区接触史，无与新冠确诊病例及疑似病例接触史，无发热、咳嗽等上呼吸道感染症状。体查：体温36.3℃，咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音。新型冠状病毒核酸初筛（nCoV）阴性，可排除新型冠状病毒感染。 处置二：立即启动疫情期间所内突发危重疾病应急处置预案，开通绿色通道，就近迅速转运至所医院住院部隔离病房进一步治疗，尽量减少患者转运和人员流动。立即给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，抽血化验，随即启动远程医疗会诊平台。 处置三：当即予以绝对卧床，保持相对安静环境及排便通畅，密切监测生命体征。戒毒人员叶某发病时间在12小时内，且无溶栓禁忌症，给予溶栓治疗，同时做好溶栓失败预案，必要时送当地三甲医院隔离导管室。 处置四：立即皮下注射低分子肝素钙针0.5ml，继以0.1ml/10kg的剂量每12小时注射，迅速解除高凝状态，同时给予尿激酶200万IU静滴溶栓治疗。严密动态监测血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、出血时间等凝血时间指标，降低出血风险。 处置五：迅速嚼服拜阿司匹林片300mg和硫酸氢氯吡格雷片300mg，继以每天拜阿司匹林片100mg联合硫酸氢氯吡格雷片75mg，对血小板聚集起抑制作用。 处置六：硝酸异山梨醇片10mg，每日三次，扩张冠状动脉，改善心肌灌注。阿托伐丁钙胶囊 10mg，每日一次，调脂稳定斑块，防止斑块脱落。厄贝沙坦片 0.15g，每日一次，控制血压及改善心脏重构。 3.诊疗情况变化： 2月15日14时许，患者胸痛症状明显缓解，查体：血压135/78mmHg，双肺未闻及啰音，心率75次/分，律齐，未闻及杂音。心电图无进一步改变，血小板计数及凝血时间指标均在正常范围内。 2月19日8时许，停用低分子肝素钙注射液，患者无诉不适，体查未见异常，肌酸激酶同工酶恢复正常，心电图示：窦性心律，异常Q波，T波改变。 3月2日8时许，患者无诉不适，体查未见异常，肌钙蛋白恢复正常，心电图示：窦性心律，异常Q波，T波改变，继续给予抗血小板聚集、稳定斑块及控制血压等治疗。 （三）病情评估 患者突发急性心肌梗死，经治疗后症状缓解，体格检查未见异常，生化各项指标恢复正常，心电图示：异常Q波，T波改变。预后较好。
【案例思考】
疫情就是命令，防控就是责任，戒毒所要有社会的责任与担当，把戒毒人员生命安全和身体健康放在第一位，把疫情防控工作为当前最重要的任务，积极开展工作，至今保持着“零感染”，疫情防控工作取得阶段性胜利。而本案例在疫情防控期间能够及时成功救治急性心肌梗死，具体有以下几个方面原因： （一）医疗知识培训力度大。每年组织全所干警轮流到区红十字会进行医疗急救知识培训，各基层大队能对急危重症疾病能够进行现场的初步急救。每年选派医务人员到当地三甲医院进行进修，专科化培训，转岗培训及急救技能培训等，不仅完善所内医院诊疗科目，而且提升急危重症救治能力，真正提升了场所医疗救治能力。 （二）应急处置预案完善。面对突发疾病戒毒人员，各部门能够密切配合，无缝衔接，为戒毒人员争取宝贵的抢救时间。不定期组织医务人员进行急救知识考核，让大家熟记急救流程。同时应急预案演练趋于常态化，充分利用医联体单位及网络医院资源，建立和巩固急救绿色通道。让急危重症戒毒人员能够在第一时间得到三甲医院专家的救治和强大的医疗技术支持。 （三）医疗设施设备完善。通过医疗基础建设年不仅与地方医疗机构建立医联体，而且完善特大型戒毒所具备的医疗设施设备，更新陈旧医疗设备。为进一步将全国统一司法行政戒毒工作基本模式在省三水所做实做强，更是加大医疗卫生硬件投入力度，为戒毒人员检查及检验提供强有力的医疗保障，不仅大大减少戒毒人员外医外诊的概率，而且提高了快速诊断率，减少误诊率。 （四）远程医疗技术，提升戒毒医疗整体水平。医务人员可以通过远程医疗技术平台，进行长期针对性的培训，继续教育培训，临床思维指导，医疗技术实践等。助力提升医务人员职称水平，截止目前省三水所医院中级职称以上医务人员达50人，同时能够实时得到三甲医院专家业务指导，不断提高所内戒毒医疗业务水平。在疫情防控严峻形势下，远程医疗技术为所内诊疗期间提供医疗安全保障。
