案例内容
【案情简介】
据介绍：2020年1月14日，被鉴定人李某在某市某公园摔倒受伤。 病史摘录 2020年1月14日至2020年1月23日A医院出院记录（ID号：83602611）摘录： 入院情况：因“摔倒致胸痛3小时”入院。查体：生命征平稳，神志清楚，急性痛苦病容，平车入科，胸廓对称无畸形，未见反常呼吸，胸骨无压痛。呼吸动度两侧对称，触诊语颤正常，胸廓挤压征阳性，于左侧胸壁腋前线第6-8肋及可扪及压痛点，未扪及骨擦感，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。腹部查体无明显异常。 诊疗经过：患者入院后诊断明确，予以胸带固定、止痛、制酸、雾化、吸氧、促进骨骼愈合、改善循环、营养心肌等处理……。 出院诊断：1、左侧第6-8肋骨折；2、右第7肋骨折；3、胸壁软组织挫伤；4、肺挫伤；5、前列腺增生伴钙化；6、高血压3级。
【鉴定过程】
2020年11月20日～24日，本所鉴定人按照《法医临床影像学检验实施规范》(SF/Z JD0103006-2014)对被鉴定人李某现有影像学片进行审阅，并结合现有病历资料及案情介绍，对本次委托鉴定事项进行文证审查，并制作本次鉴定意见书。 阅片所见： 2020年1月14日胸部CT平扫片（366567）和1月18日胸腹部CT平扫+矢状位+冠状位+三维重建片（366567）显示：左侧第6-8前肋骨折，右侧第7前肋骨折，骨折端轻度移位或骨皮质皱褶，断端周围胸壁小血肿形成；左肱骨大结节伤当日CT平扫未摄入，1月18日复查示肱骨大结节可见一透亮骨折线影，断端无明显分离、移位。
【分析说明】
根据送检材料，结合本所检验所见，分析认为： 被鉴定人李某（以下简称“患者”）于2020年1月14日受伤，伤后以“摔倒致胸痛3小时”为主诉入院，经临床查体见“胸廓挤压征阳性，于左侧胸壁腋前线第6-8肋可及压痛点”。结合伤当日影像学片所示（左6-8前肋骨折，右7前肋骨折），提示患者本次胸部外伤史明确，受力部位以左前胸（腋前线水平）为主。患者伤后4天（1月18日）复查影像学片提示左肱骨大结节骨折。 关于患者左肱骨大结节骨折，本例存在以下特点：①骨折线较清晰，呈低密度透亮线影，无修复期改变（如骨痂生长）迹象，符合新鲜骨折的特点。从时间上分析，该骨折尚不除外为4天前（1月14日）所致的可能；②骨折端无明显分离、移位迹象，加之本例伤当日CT平扫时并未摄入该部位，阅片时存在漏诊（或未及时确诊）的主、客观因素；③从受力部位（左前胸腋前线水平）上分析，本例患者在摔倒时，其左肱骨大结节存在遭受直接暴力作用可能；同时也存在因手或肘撑地，暴力向上传导，肱骨大结节遭受与肩峰相撞击的间接暴力作用可能；④本例系高龄患者（约80岁），其肱骨大结节即使仅遭受轻微暴力作用，也可造成骨折；同时还可进一步因遭受暴力较轻微，引起的相应症状也相对较轻，在临床上存在被忽略的情形；⑤本例患者以胸痛为主要症状，且以左前胸腋前线水平为主要受力部位，伤后存在减少该侧胸廓运动幅度，以避免胸痛症状加重的保护性动作，如限制该侧肩关节的运动幅度，以尽量减少胸大肌、前锯肌等肌肉收缩对胸廓的牵拉作用。该保护性动作也可在一定程度上掩盖或推延其左肱骨大结节骨折相应症状，导致临床漏诊。 综合上述分析，仅就现有病历及影像学资料，结合现有案情掌握程度，本例左肱骨大结节骨折，不除外为本次外伤所致。
【鉴定意见】
仅就现有病历及影像学资料分析，结合现有案情掌握程度，被鉴定人李某左肱骨大结节骨折，不除外为2020年1月14日摔倒受伤所致。 附被鉴定人李某图片5张如下： 图5-1 图5-2 图5-3 图5-4 图5-5
