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案例内容
【案例背景】
稽延性戒断症状是指脱毒治疗后身体仍然存在一系列不适感，具体表现为坐立不安、烦躁、易怒、乏力、早醒和易醒等，包括情绪焦虑、躯体不适及睡眠障碍等主要症状。戒毒人员睡眠障碍发生率较高，若不能对其进行及时治疗，容易导致患者机体功能降低，严重影响生活质量。因此，对毒品成瘾者的睡眠障碍进行及时有效的干预和治疗具有重要意义，是戒瘾治疗中必不可少的环节。 戒毒阶段可出现不同程度的睡眠启动、睡眠持续、睡眠觉醒等三种睡眠障碍症状，睡眠障碍对戒毒人员造成精神和躯体上的长期困扰，也在一定程度上引发了他们的复吸，重复经颅磁刺激具有安全、无创、可操作性强和靶向定位等优点，研究表明经颅磁刺激能改善戒毒人员的睡眠障碍。
【案例基本情况】
一、基本情况 一般资料：陈某，男，1985年出生，江苏苏州人，高中文化，吸食冰毒6-10年，初次强制隔离戒毒。陈某高中毕业后一直从事个体生意。 主诉与个人陈述：自诉既往有睡眠障碍史，在家曾服用佐匹克隆和其他药物（具体不详）。入所以来，因家人对于其吸毒行为感到非常失望，陈某对自己也非常失望，夜间总是思绪重重，无法入睡，夜间起夜次数较多，白天精神很差，习艺劳动时总是无法集中精力，与同戒人员多次发生矛盾。曾尝试自我调节，效果较差。 诊断分析：采用匹斯堡睡眠质量测评表（PSQI）进行评价，评价内容主要包括睡眠障碍、日间功能、入睡时间、入睡质量、睡眠时间、催眠药物使用情况等7个维度，共计18个条目，各条目评分范围为0～3分，总评分≥7分即可判定为睡眠障碍。 陈某匹斯堡睡眠质量测评表各项得分为：A.睡眠质量：3分；B.入睡时间：3分；C.睡眠时间：3分；D.睡眠效率：3分；E.睡眠障碍：3分；F.催眠药物：0分；G.日间功能障碍：3分。PSQI得分为18分，属于睡眠质量很差（16-21分），可诊断为睡眠障碍。 二、方案制定 睡眠障碍的发生与脑部结构、中枢神经递质、年龄和基础疾病相关。在吸毒人群中有睡眠障碍而滥用镇静催眠药物的比例明显高于正常人群。在戒毒人员中存在大量身心症状，躯体症状纷繁复杂，涉及各个系统，出现率在50%以上的症状为全身乏力、健忘、关节酸痛、心慌和四肢不适等，而心理症状则集中在心理渴求、失眠、焦虑。吸食毒品成瘾者在急性脱毒期出现的戒断症状可以得到较好的治疗，但躯体脱毒后1-2 年内出现的焦虑、抑郁症状和睡眠障碍，往往得不到足够的重视。长期大量吸食毒品可导致人体多系统功能紊乱，特别是神经细胞发生适应性变化，有的变化持续时间短，有的时间长，其恢复过程也不一致，故产生异常情绪和(或)负性情绪，如抑郁、焦虑和睡眠障碍。在改善睡眠障碍方面，有研究指出重复经颅磁刺激能够有效改善戒毒人员睡眠障碍，提升睡眠质量，改善精神状态。 高频重复经颅磁刺激是一种非侵入性物理治疗手段，通过刺激靶区大脑层，调节靶区大脑皮层的兴奋性，进而达到治疗目的。目前在精神和神经科领域均得到了广泛应用。美国重复经颅磁治疗指南更是把高频重复经颅磁刺激治疗抑郁症作为a级推荐。研究发现，药物成瘾与眶额叶皮层、前扣带皮层、背外侧前额叶皮层和伏隔核中多巴胺功能下降有关。而重复经颅磁刺激刺激背外侧前额叶皮层可以增加多巴胺活性，并诱导同侧前扣带皮层、眶额叶皮层和腹侧纹状体释放多巴胺。 鉴于陈茉积极向民警汇报生活思想状态并积极寻求治疗，民警向其介绍了所内的“内观+”特色戒治项目——重复经颅磁刺激，陈某对重复经颅磁治疗的原理和功效极感兴趣，当即表示愿意参加治疗，配合度、积极性高。治疗前，民警开展了禁忌症筛查，在确保陈某了解治疗有关事项和禁忌的情况下，让其签订了《知情同意书》。 三、方案实施 1.重复经颅磁刺激安排 每周5次，疗程4周，共20次治疗。 表1 重复经颅磁刺激安排表 时间 治疗次数 治疗时长 治疗强度 1周 5天/周 12分钟/天 由50%静息运动阈值每天递增10%至90%静息运动阈值 2-4周 5天/周 12分钟/天 100%静息运动阈值 2.重复经颅磁刺激方法 根据我国2019年《重复经颅磁刺激治疗专家共识》中关于睡眠障碍治疗的推荐。采用刺激频率10Hz，强度为100%静息运动阈值，刺激时间5s，刺激脉冲50个，间歇30s，重复20次，总刺激1000个，刺激时间12min/d，治疗5d，间歇2d，连续治疗4周。刺激线圈为圆线圈，刺激部位为左侧额叶背外侧。刺激中戒毒人员平卧，刺激左侧额叶背外侧。 3.静息运动阈值测定 将表面电极的记录电极放于拇短展肌肌腹，参考电极放于拇短展肌肌腱。在放松状态下采用圆形线圈刺激拇短展肌代表区，将刺激强度从最大输出强度的20%逐渐增加，直至 10 次刺激中有 5 次诱发出波幅大于50μV的运动诱发电位，该刺激强度值即为静息运动阈值。 4.治疗强度调整 根据指南推荐重复经颅磁刺激治疗首次治疗强度≤100％静息运动阈值，之后逐渐增加至治疗。连续治疗、治疗药物调整的种类及剂量有明显调整，或存在其他可能影响皮质兴奋性的情况下，应重新调整患者静息运动阈值，并相应调整治疗强度。 四、实施效果 量表评价：匹斯堡睡眠质量测评表各项得分为：A.睡眠质量：2分；B.入睡时间：1分；C.睡眠时间：2分；D.睡眠效率：2分；E.睡眠障碍：2分；F.催眠药物：0分；G.日间功能障碍：1分。PSQI得分为10分，属于睡眠质量正常（6-10分），较前明显改善。 自我评价：经过4周的治疗，入睡比之前容易多了，晚上偶尔起夜，白天精神也好了很多，精神状态好了很多，能够积极参与戒治生活，通过亲情电话与家人沟通也敞开了心扉，表达了自己的悔恨，得到了家人的原谅。有了家人的支持，自己一定会积极戒治，争取早日重返社会。 民警评价：经过4周的治疗，陈某戒治积极较前有了较大的提升，能积极从事生产线的劳动，经常主动报名参加额外的卫生工作，能与其他戒毒人员较好相处，并及时向分管民警汇报思想状况。
【案例思考】
一、重视无创脑电技术在戒毒领域的应用 睡眠障碍是戒毒人员不可忽视的问题，戒毒人员的睡眠障碍多发生在戒断期，并长期迁延，造成这种现象的原因可能是毒品对大脑功能协调性的破坏，或者是对大脑特定功能区的损害。而经颅磁刺激可以直接调控大脑不同脑区功能，并通过大脑的可塑性，对脑区功能产生长时程的改变。这种安全、准确的靶向定位，对于恢复戒毒人员大脑特定区域的功能非常有意义。随着经颅磁在戒毒康复领域中的不断应用，它对戒毒人员受损脑功能修复的疗效也不断被肯定。 二、重视对于特定群体干预回访机制 10Hz刺激模式对左侧额叶背外侧进行刺激能够显著改善戒毒人员的睡眠障碍症状，这一结果也与目前重复经颅磁刺激在睡眠中的应用推荐相一致。后续针对陈某病情，需持续进行阶段性回访，在症状反复时第一时间进行干预。针对睡眠障碍戒毒人员群体，如果能够及早干预、干预后持续关注，对于提升戒治生活质量、增强戒治生活动力将意义非凡。 三、重视戒毒人员戒治技术科普宣传 目前还有非常多的戒毒人员对经颅磁刺激技术的原理及效果不甚了解，因为对经颅磁治疗存在一定的抗拒、防备心理，使得经颅磁技术大规模开展受阻。因而需要大力加强相关的科普教育，使戒毒人员了解并接受这种无痛无创的绿色治疗方法。
