案例内容
【案情简介】
据XX县人民法院提供的案卷材料反映：2020年5月17日，施XX驾驶小型普通客车与黄XX驾驶的普通摩托车发生碰撞，造成车辆损坏和人员受伤的交通事故。被鉴定人黄XX伤后到XX县人民医院、浙江省XX医院等处治疗。现XX县人民法院委托对其进行鉴定，本所于2022年5月17日对被鉴定人黄XX进行鉴定，2022年6月6日资料补充完整。 病历摘要： 1.XX县人民医院黄XX的住院病历（住院号：XXXX）记载 住院日期：2020年5月17日至2020年5月23日，住院天数：6天，患者因“外伤致右小腿疼痛麻木、活动障碍3小时”入院。 入院情况：头胸腹无压痛，骨盆挤压分离试验（-），脊柱无明显压痛，骨盆挤压试验阳性，四肢多处骨性隆起，右侧手臂肘部挫伤出血，右小腿中上段肿胀明显，有压痛，及骨擦感，足背动脉搏动好，趾端感觉、血供、活动可。 住院经过：完善各项必要检查，右小腿张力大，急诊硬麻下行右小腿筋膜间隙切开减压术，右跟骨骨牵引、右小腿VSD引流术，拟手术，但患者要求放弃本院治疗。 出院诊断：右胫骨平台骨折，右小腿骨筋膜室综合征，右髂骨骨折，先天性多发性骨软骨瘤，肺结节病，糖尿病。 2.浙江省XX医院黄XX的住院病历（住院号：XXXX）记载 住院日期：2020年5月23日至2020年7月8日，住院天数：46天，患者因“车祸伤致右髋部膝部疼痛活动受限3天”入院。 专科情况：患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，腹部平软无压痛，骨盆挤压试验（+），右侧上肢、右侧腹部及右髋部、右踝部多处皮肤擦伤结痂，表面干燥，右小腿后外侧长约16cm切开创面，宽6.0cm创面渗出，右足踝活动受限，右膝关节活动障碍，右跟部骨牵引位置良好，针孔无明显红肿渗出，右足背动脉搏动可及，右足感觉可。 主要治疗：受伤当时急送XX县人民医院就诊住院治疗，予右小腿筋膜室切开减压，右下肢跟骨牵引等治疗，后转来我院治疗，予控制血糖，2020-5-29右小腿清创+VSD引流术，术后予抗炎、控制血糖、支持治疗，抗凝预防血栓治疗，于2020-6-8行右胫骨平台骨折切开复位内固定术+右胫骨骨软骨瘤切除术，术后抗凝、监测控制血糖、对症支持治疗。 出院诊断：右胫骨平台骨折，右髂骨骨折，右小腿筋膜室综合症切开减压术后，骨软骨瘤，II型糖尿病。 3.2020年6月8日浙江省XX医院黄XX的手术记录单示 手术名称：右胫骨平台骨折切位内固定术+右胫骨骨软骨瘤切除术。术中见胫骨干骺端骨折，内侧上段软骨瘤增生隆起，予凿除软骨瘤。 4.浙江省XX医院黄XX的住院病历（住院号：XXXX）记载 住院日期：2021年11月8日至2021年11月29日，住院天数：21天。患者因“右胫骨平台骨折术后17月余，右小腿红肿热痛6天”入院。 入院情况：患者神清，精神可，心肺听诊无明显特殊异常，胸腹无压痛，肝脾区无叩痛，脊柱胸腰段外观无明显畸形活动可，右小腿皮肤可见两条长约15cm手术疤痕，右膝外侧约2*2cm皮肤缺损钢板外露，右小腿肿胀明显，皮温升高，压痛（+），右膝关节活动度100-180°，右足底浅感觉减退。 住院经过：入院后予完善各项相关检查，了解病情，予抗感染、消肿等对症治疗，排除手术禁忌，于2021-11-10行右胫骨平台内固定装置取出术+右下肢清创术，术后抗感染、消肿止痛、指导功能锻炼，观察病情变化等。 出院诊断：取除右胫骨平台骨折内固定装置，右下肢软组织感染，骨软骨瘤病，2型糖尿病。 5.2021年12月14日浙江省XX医院诊断证明书示 黄XX，男，49岁，诊断：右胫骨骨折术后等。处理意见：内固定物不建议取出。
【鉴定过程】
（一）检验概述 2022年5月17日，在丽水XX司法鉴定所检查室，由两名司法鉴定人对被鉴定人黄XX进行了法医临床学检查。本次检查主要涉及双下肢膝关节活动功能。 （二）检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行法医临床学检验。 按照《肢体运动功能评定》（SF/T0096－2021）对被鉴定人的关节活动进行检查。 按照SF/T 0095-2021《人身损害与疾病因果关系判定指南》对被鉴定人的伤病关系进行分析。 按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD013006-2014）对影像学资料进行法医学阅片。 （三）检验工具 本次检查使用照相机（TPJD009）、观片灯（TPJD008）、钢卷尺（TPJD014)、量角器（TPJD004）等工具进行检验。 （四）体格检查 自诉：2020年5月17日车祸致伤，伤后到XX县人民医院、浙江省XX医院等处治疗。 检见：稍跛行步入检查室，神志清，对答切题，查体合作，头颅外观无畸形，颈软，无抵抗，胸廓外观无畸形，腹软，无压痛。右膝关节内侧可见一15.5cm纵形疤痕，右胫前可见一21.5cm疤痕，疤痕周围可见片状皮肤色素改变，右小腿外侧可见一19.5cm纵形疤痕。右膝关节活动受限，关节活动度：屈曲75°，伸直0°；左股骨远端后侧表面可及巨大骨性隆起（导致膝关节屈曲活动受限），左膝关节屈曲75°，伸直0°。余四肢各关节活动可。 经与膝关节正常参考值平均值对比计算，右膝关节活动功能丧失44.4%。 （五）阅片所见 审阅被鉴定人提供的全部影像学片，其中重要影像片阅片如下： 2020年5月17日XX县人民医院DR片(片号:XXXX)1张示:右胫骨上端粉碎性骨折,骨折线累及胫骨平台及髁间隆突,胫骨平台可见分离，关节面欠光整。右股骨下段及胫骨上段干骺端可见多发骨性突起，骨性突起背向关节面生长，基底较宽，尖端朝外，未累及膝关节。提示右胫骨上端及平台粉碎性骨折，右股骨远端及胫骨近端多发骨软骨瘤。 2020年5月24日浙江XX医院DR片（片号：XXXX）2张示：左股骨远端及胫骨近端表面可见多发骨性突起，其中股骨远端后侧可见巨大骨性突起。右侧髂骨骨折，断端对位尚可；左股骨近端局部可见骨性突起。提示左股骨远端巨大骨软骨瘤，胫骨近端多发骨软骨瘤。右侧髂骨骨折，左侧股骨近端骨软骨瘤。 2020年10月13日浙江XX医院DR片（片号：XXXX）1张示：右胫骨上端粉碎性骨折内固定术后改变，内固定物在位，骨折线模糊。 2021年12月14日浙江XX医院DR片（片号：XXXX）1张示：右胫骨上端粉碎性骨折部分内固定物拆除术后改变，部分内固定物滞留；右胫骨近端及股骨远端可见局部小骨性突起；左股骨远端后侧可见巨大骨性突起，胫骨近端可见局部骨性小突起。提示右胫骨上端粉碎性骨折部分内固定物拆除术后改变，右胫骨近端、股骨远端多发骨软骨瘤；左股骨远端后侧巨大骨软骨瘤。
【分析说明】
经审核所提供的鉴定材料，结合本所检验所见，综合分析如下： （一）伤病关系评定 被鉴定人黄XX2020年5月17日驾驶普通摩托车与小型汽车发生碰撞致右小腿疼痛麻木伴活动障碍，伤后临床查体见“右小腿中上段肿胀明显，有压痛，及骨擦感”，阅放射片示：右胫骨上端粉碎性骨折,骨折线累及胫骨平台及髁间隆突,胫骨平台可见分离，关节面欠光整。右股骨下段及胫骨上段干骺端可见多发骨性突起，骨性突起背向关节面生长，基底较宽，尖端朝外，未累及膝关节；左股骨远端后侧巨大骨软骨瘤，左胫骨上端多发骨软骨瘤，经行“右胫骨平台骨折切位内固定术+右胫骨骨软骨瘤切除术（术中见右胫骨干骺端骨折，内侧上段软骨瘤增生隆起）”及对症支持治疗，2021-11-10行右胫骨平台内固定装置取出术+右下肢清创术治疗，术后DR片示：右胫骨上端粉碎性骨折部分内固定物拆除术后改变，右胫骨近端、股骨远端骨软骨瘤；左股骨远端后侧巨大骨软骨瘤。目前检查：右下肢可见多处疤痕形成，右膝关节活动受限，右膝关节周围未及明显骨性突起，左膝关节后侧上方可及巨大骨性隆起，左膝关节屈曲活动受限。 骨软骨瘤是一种常见的、软骨源性的良性肿瘤，是位于骨表面的骨性突起物，顶面有软骨帽，中间有髓腔，多见于长骨干骺端，如股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。临床表现为可长期无症状，若肿瘤压迫周围组织或其表面的滑囊发生炎症，则可产生疼痛。X线表现为单发或多发，在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起，其皮质和松质骨以窄小或宽广的蒂与正常骨相连，彼此髓腔相通，皮质相连，突起表面为软骨帽，不显影。 综上所述，根据被鉴定人黄XX伤后临床症状、体征，结合放射片所示，其临床诊断“右胫骨上端及平台粉碎性骨折”成立，予以认定。其原始损伤较严重，且经多次手术治疗，具备引起右膝关节活动受限的基础；另根据术中所见及放射片所示其双下肢骨软骨瘤情况，结合骨软骨瘤的生长特点，被鉴定人右股骨下段及胫骨上段干骺端存在多发骨软骨瘤，术中所见骨软骨瘤位置主要在胫骨内侧上段，未侵及膝关节，X线片示右膝周围软骨瘤大部分背向膝关节面生长，基底较宽，尖端朝外，未累及膝关节，对比左下肢骨软骨瘤（左股骨远端后侧可见巨大骨软骨瘤，导致膝关节屈曲活动受限）情况，右下肢骨软骨瘤明显较小，故分析认为右下肢多发骨软骨瘤对右膝关节屈曲活动功能影响较小。据此，根据SF/T 0095-2021《人身损害与疾病因果关系判定指南》相关规定，结合被鉴定人此次右膝关节原始损伤的严重程度及右膝关节周围骨软骨瘤的生长情况，综合分析认为被鉴定人目前损害后果（右膝关节活动受限）与2020年5月17日交通事故之间存在因果关系（其中外伤为主要作用，自身疾病为轻微作用）。 （二）伤残程度评定 被鉴定人黄XX2020年5月17日车祸致右胫骨上端及平台粉碎性骨折，经行手术内固定治疗。现伤后两年余，伤情稳定，且医疗机构证明书亦显示（内固定物不建议取出），符合鉴定时机。遗留右膝关节活动受限，经检测，右膝关节活动功能丧失25%以上，根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.11“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”之规定，构成十级伤残。 （三）误工期限、护理期限及营养期限评定 被鉴定人上述损伤经治疗，根据（GA/T 1193-2014）《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.2.14a及附录A.2之规定，并结合被鉴定人伤后治疗及实际恢复情况，综合评定其误工期限为180日，护理期限为90日，营养期限为90日。以上期限均从受伤之日起计算。
【鉴定意见】
1.被鉴定人黄XX目前损害后果（右膝关节活动受限）与2020年5月17日交通事故之间存在因果关系（其中外伤为主要作用，自身疾病为轻微作用）。 2.被鉴定人黄XX2020年5月17日车祸致右胫骨上端及平台粉碎性骨折，经行手术内固定治疗，遗留右膝关节活动受限，构成《人体损伤致残程度分级》十级伤残。 3.综合评定其误工期限为180日，护理期限为90日，营养期限为90日。以上期限均从受伤之日起计算。
