案例内容
【案情简介】
2018.01.23陈某某以“反复咳嗽、咳痰、气促半个月”为主诉就诊于福建省XX肺科医院，查肺部CT提示“左肺阴影”，经完善检查和对症治疗，于2018.02.12出院，出院诊断：左肺炎。2018.05.24-2018.06.21以“反复咳嗽、咳痰、气促5月”于福建省XX肿瘤医院住院治疗，完善检查确诊：左肺下叶中央型肺腺癌伴左肺下叶阻塞性不张并多发骨转移累及竖脊肌T3N2M1CIVB期(EGFR+, ALK-, PD-L1+)，后续多次就诊于福建省XX肿瘤医院予对症治疗，2018.12.09因肺癌于福建省XX市中西医结合医院住院治疗，于2018.12.16抢救无效死亡，死亡诊断：1、呼吸衰竭；2、阻塞性肺炎；3、左肺下叶中央型肺腺癌伴左肺下叶阻塞性不张并多发骨转移累及竖脊肌T3N2M1CIVB期；4、右侧第9后肋病理性骨折; 5、癌性疼痛。6、心律失常：室上性心动过速；7、低蛋白血症；8、电解质紊乱。患方认为XX肺科医院诊疗存在过错，产生与XX肺科医院的医疗损害纠纷。
【鉴定过程】
（一）福建省XX市立医院病历资料 福建省XX市立医院CT检查报告单（陈某某，2018-01-11，CT08080110号）摘录：影像所见：胸廓对称，气管居中。气管及左右主支气管无阻塞。左肺下叶外侧基底段及后基底段见大片状密度增高影，边缘欠清，部分其内见小空洞影，余双肺纹理稍增多。双肺门无明显增大。纵隔内小淋巴结征。双侧胸膜稍增厚。 双侧胸腔未见明显积液征。印象：左肺下叶外侧基底段及后基底段大片密度增高影，考虑炎症病变可能。请结合临床及治疗后复查。 （二）福建省XX肺科医院病历资料 2018.01.23 12:27入院，住院病历（住院号：1800804）摘录：主诉：反复咳嗽、咳痰、气促半月余。现病史：缘于入院前半个月无明显诱因出现非阵发性非刺激性咳嗽、咳痰，咳少量白痰，咳血丝痰数口，登2楼感气促，伴左胸闷痛，无畏冷、发热、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷，就诊当地医院查肺部CT检查提示“左肺阴影”，予抗感染治疗10天后（其体不详）,上述症状未见明显缓解，复查肺部CT提示“左肺病灶较前增大”。今为求进一步诊治，就诊我院门诊，门诊拟“左肺阴影”收入院治疗。体格检查：T:36.4℃、P:76次/分、R:20次/分、BP:113/53mmHg。神志清楚，发育正常，正常外观，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。左肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，未闻及干啰音，余肺呼吸音清，未闻及啰音。双肺语音传导正常，双侧未闻及胸膜摩擦音。余未见异常。实验室及器械检查：肺部CT（1.22福建医科大学附属第一医院CT0688717）:左肺炎症性病变、左侧胸腔积液,建议治疗后复查；主动脉硬化；心包少量积液。 2018-01-23 19:56首次病程记录：入院症见前述，钟XX副主任医师看过病人示：初步诊断：1、左肺炎。诊断依据：1.病史：反复咳嗽、咳痰、气促半个月。2.查体：左肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，未闻及干啰音，余肺呼吸音清，未闻及啰音。3.辅助检查：肺部CT（1.22福建医科大学附属XX医院CT0688717）:左肺炎症性病变、左侧胸腔积液，建议治疗后复查；主动脉硬化；心包少量积液。鉴别诊断：1、间质性肺病：多有刺激性干咳，进行性呼吸困难，少有发热，伴发绀，杵状指，影像学改变以纤维磨玻璃影多见，少表现为斑点、斑片影，故本病可能性小。2.肺脓肿:常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，血象增高，胸片上空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变，本病可能性小。诊疗计划：1、二级护理、吸氧。予莫西沙星抗感染，氨茶碱平喘，氨甲苯酸、肾上腺色腙止血，洛索洛芬止痛处理。2、完善血常规等相关检查，待相关检查回报后指导进一步治疗。 2018-01-24 08:36钟XX副主任医师查房：患者诉仍有咳嗽、咳少量白粘痰，登2楼感气促，咳血丝痰数口，无畏冷、发热。查体：神志清楚，左肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，余未见异常。辅助检查：2018-01-23血气分析（样本：全血）：血浆中碳酸氢盐浓度 24.6mmol/L,血浆中二氧化碳总浓度57.7vol%,氧气总浓度20.6vol%，全血中二氧化碳总浓度21.2mmol/L,血浆中标准碳酸氢盐浓度24.7mmol/L；2018-01-23凝血全套（样本：全血）:*纤维蛋白原FIB 4.24g/L, *D-二聚体0.793mg/l；2018-01-23电解质（样本：血清）:*血清（GLU）11.13mmol/L, *钙（CA）2.08mmol/L; 2018-01-23心肌酶学（定量）（样本：血清）：正常；2018-01-23B型钠尿肽前体（PR0-BNP）测定（样本：全血）：N端-B型 钠尿肽前体（NT-ProBNP）294. 50pg/ml； 2018-01-24血常规（样本：全血）：淋巴细胞比率17.4%,淋巴细胞计数1.02X10^9/L, *红细胞3.32X 10^12/L, *血红蛋白105g/l，* 红细胞压积31.30%,红细胞分布宽度11.2%, *血小板380X10^9/L；2018-01-24尿常规+尿沉渣镜检（样本：尿液）：*酸碱度8.5,细菌27.90个/ul；2018-01-24全程C-反应蛋白测定（样本：全血）：超敏C-反应蛋白〉5.0mg/L,常规C-反应蛋白114.70mg/L；2018-01-24免疫全套（样本:血清）:*癌抗原CA125 86.34ku/L；2018-01-24 3次结核菌涂片检查（样本：痰）：抗酸杆菌（住院）阴性；2018-01-24结核抗体（样本：血清）：结核抗体阳性（+）；2018-01-24降钙素原（PCT）检测（样本：血清）：降钙素原（PCT）0.065ng/ml；2018-01-24涂片革兰氏染色（样本：痰）：革兰氏染色检出G+球、G-球、G-杆；2018-01-24真菌涂片检查（样本：痰）：真菌涂片检查 阴性；2018-01-24免疫球蛋白定量测定（样本：血清）；正常；2018-01-24类风湿因子+抗链菌溶血素0测定（样本：血清）:抗链球菌溶血素“0”（ASO）47. 2IU/mL,类风湿因子（RF）0. OIU/mL；2018-01-24生化常规（样本：血清）:*总蛋白（TP）62. 7g/L, *白蛋白（ALB）37. 2g/L, *尿酸（UA）184umol/L,载脂蛋白Al （Apo-Al） 0. 98g/L, *钙（CA）2. 08mmol/L；钟XX副主任医师考虑初步诊断：左肺炎。诊断依据：1、病史：反复咳嗽、咳痰、气促半个月。2、体征:左肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，未闻及干啰音，余肺呼吸音清，未闻及啰音。3、我院及外院相关检查。鉴别诊断：1、间质性肺病：多有刺激性干咳，进行性呼吸困难，少有发热， 伴发绀，杵状指，影像学改变以纤维磨玻璃影多见，少表现为斑点、斑片影，故本病可能性小。2.肺结核：多有低热、盗汗、咳嗽、咳痰，胸片见斑点、斑片、云絮影，经抗感染治疗效果欠佳，可行痰涂片检查找抗酸杆菌等进一步鉴别；继续予莫西沙星抗感染，氨茶碱平喘，氨甲苯酸、肾上腺色腙止血、洛索洛芬止痛处理。 2018-01-25 08：36 钟XX副主任医师查房：患者诉咳嗽、咳痰稍缓解，气促稍缓解，咳血丝痰数口，无畏冷、发热。查体同前。辅助检查：2018-01-25呼吸道病原体抗体谱检测（样本：血清）：阴性； 2018-01-25结核DNA检查（样本：痰）：结核杆菌TB-DNA阴性；查房后示：继续予莫西沙星抗感染，氨茶碱平喘，氨甲苯酸、肾上腺色腙止血、洛索洛芬止痛处理。今日行左胸膜活检+闭式引流。 2018.1.25福建省XX肺科医院胸腔穿刺/闭式引流+胸膜活检知情同意书：患者因病情需要，需行胸腔穿刺+胸膜活检术 胸腔闭式引流+胸膜活检术,但鉴于目前医学科学技术条件的限制,此创伤性操作在术中、术后可能出现如下危险及并发症：……13.活检后未能明确诊断……患方同意并愿意承担上述风险进行此有创操作，签字为证。患者签字：陈某某，家属签字：陈某某2 与患者关系：父子，日期：2018.1.25。医生签名：无，日期：无。 2018-1-25 16:00 左侧胸膜活检+胸腔闭式引流术记录 适才于操作间，行以下操作：患者骑坐位，以B超定位点为穿刺点（约为左腋后线第7肋间）,常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局麻穿刺点皮肤至胸膜腔，抽出淡黄色胸水5ml,局麻后左手固定穿刺部位皮肤，右手持套管针沿下肋上缘垂直、缓慢进针，感阻力消失，表示进入胸腔，退出针芯，迅速置入钝头钩针，沿下、左、右三个方向勾取数块胸膜组织送检组织病理，活检毕，退出钝头钩针；沿套管针置入弹性导丝，退出套管针，循导丝导入一次性中心静脉导管，留置胸膜腔内约10cm,退岀导丝，接上引流袋见淡黄色稍混浊胸水引流通畅，固定导管后，以穿刺点为中心覆予胶贴，再覆盖纱布，胶布固定，并留取约200ml胸水送检查。术顺，患者无诉特殊不适，安返病房，嘱缓慢引流胸水，如有不适及时汇报，引流600ml后夹管观察。 福建省XX肺科医院病理检查报告单（陈某某，送检日期：2018-01-25，报告日期：2018-01-29，病理号：S180354）摘录：病理诊断：“左胸膜活检”：胸膜慢性炎症。 2018-01-26 08:36 钟XX副主任医师查房：患者诉咳嗽、咳痰稍缓解，气促稍缓解，咳血丝痰数口，无畏冷、发热。查体同前。辅助检查：2018-01-25胸(腹)水常规(组合)(样本：胸水)：颜色红色，透明度浑浊，反应碱性，比重1.019,李凡他试验阳性(+),细胞数1300X10^6/L,单核 90%,多核10%,葡萄糖6.60mmol/L,蛋白41.60g/l,抗酸杆菌阴性，氯化物 109.OOmmol/L；2018-01-26胃泌素释放肽前体(ProGRP)测定(样本:胸水):胃泌素释放肽前体(ProGRP)57.07pg/ml;2018-01-26CEA癌胚抗原(CEA)(样本:胸水):*癌胚抗原 (CEA) 0.92ng/mL；2018-01-26细胞角蛋白19片段测定(CYFRA21-1)(样本:胸水):非小细胞肺癌相关抗原21-1 17.73ng/ml；2018-01-26致病菌培养+药敏(样本:痰):正常菌群生长；2018-01-26乳酸脱氢酶+腺苷脱氨酶(样本：胸水)：乳酸脱氢酶(LDH) 258U/L,腺苷脱氨酶(ADA) 6U/L；查房后示：患者经抗感染、止血治疗后，咳血丝痰量未见减少，今予加用血凝酶止血处理。明日行支气管镜检查。继续目前治疗。 福建省XX肺科医院支气管镜检查知情同意书：患者因病情需要，需行支气管镜检查/治疗（包括支气管镜下活检、刷检、TBLB、 TBNA、肺泡灌洗；吸痰、气管内注药），时间定为2018年1月27日…，但鉴于目前医学科学技术条件的限制，此创伤性操作在术中、术后可能出现如下危险及并发症：……13.术后仍无法明确诊断或达不到预期诊治效果……。患方同意并愿意承担上述风险进行此有创操作，签字为证。患方签字：陈某某、陈某某2，2018年1月23日12点50分。医生签字：谢强，2018年1月26日8点30分。 2018-01-27 11：00今晨由谢X副主任医师行支气管镜检查，如下：术前禁食8小时以上，以2%利多卡因鼻咽部雾化后，纤支镜经右鼻腔进入，咽喉黏膜(-)；声门启闭正常；气管(-)；隆突尖；左下叶支气管黏膜充血、黏膜粗糙，见有少许新鲜血迹，无溃疡、息肉、结节。余各支气管黏膜未见明显充血、水肿、溃疡和糜烂，各支气管口未见狭窄和赘生物。予NS40ML左下叶灌洗，回收稍混浊液体25ML。术毕，患者无诉特殊不适，安返病房，嘱禁食2小时，有不适随时报告。镜下诊断：左下叶肺癌？ 福建省XX肺科医院病理检查报告单（陈某某，送检日期：2018-01-29，报告日期：2018-01-31，病理号：S180392）摘录：病理诊断: “左B9TBLB” ：支气管粘膜内见淋巴细胞浸润，可见极少量异型细胞，待免疫组化进一步诊断。 福建省XX肺科医院免疫组化及特染报告单（陈某某，送检日期：2018-01-29，报告日期：2018-02-01，病理号：S180392）摘录：免疫组化6项+深切CK7 (+) TTF-1 (-) CEA (-) KI-67 (1%+) CK5/6 (-) P40 (-)。“左B9TBLB”：支气管粘膜内见淋巴细胞浸润，可见极少量异型细胞，数量太少，建议再检。 2018-01-28 08:36钟XX副主任医师查房：患者诉咳嗽、咳痰稍缓解，气促稍缓解，咳血丝痰数口，无畏冷、发热。昨日胸水量200ml。查体同前。辅助检查：痰液基(T180471):未见瘤细胞。心电图：部分导联ST段轻度改变。痰液基(T180470):未见瘤细胞。PPD：0*0mm；胸水液基(180464):未见瘤细胞。胸水液基(180465):未见瘤细胞。胸水液基(180466):未见瘤细胞。灌洗液液基(180527):未见瘤细胞。“左胸膜活检” (S180354):胸膜慢性炎症。 2018-01-27CA125 (样本：血清)：*癌抗原CA125 87. 81ku/L； 2018-01-27类风湿因子+抗链球菌溶血素0测定(样本：血清)：抗链球菌溶血素“O”(ASO) 44.OIU/mL,类风湿因子（RF) 0.OIU/ml；查房后示：继续目前治疗，继观病情。 2018-01-30 08:36钟XX副主任医师查房：患者诉咳嗽、咳痰缓解，气促缓解，咳血丝痰数口，无畏冷、发热。 昨日胸水量20ml。查体同前。辅助检查：颈部淋巴结蔡彩超（1.30）:左侧颈部IV区淋巴结皮质稍増厚，请结合临床。腹腔彩超：腹腔可见处未见明显积液及异常团块回声请结合临床。肾上腺彩超：双侧肾上腺区未见明显异常声像请结合临床。胸部彩超：左侧胸腔少量积液。左下肺实性低回声区（感染性病变？）双侧胸膜增厚。上腹部彩超：右肝后叶钙化灶。肝实质回声增粗。胆囊壁毛糙。胰可见部分、脾、双肾未见明显异常请结合临床。2018-01-29结核菌涂 片检查（纤支镜）（样本：灌洗液）：抗酸杆菌（住院）阴性；2018-01-29结核菌涂片检查（纤支镜）（样本：纤刷）：抗酸杆菌（住院）阴性；2018-01-29真菌培养及鉴定（样本：痰）：白色假丝酵母菌＞100CFU,注意是否有真菌感染；2018-01-29致病菌培养+药敏（纤支镜）（样本：灌洗液）：正常菌群生长；2018-01-29涂片革兰氏染色（纤支镜）（样本：灌洗液）：革兰氏染色未检出革兰氏染色菌；2018-01-30结核DNA检查（纤支镜）（样本：灌洗液）：结核杆菌TB-DNA阴性；查房后示：继观病情。患者近日胸水引流量少，今予夹管，若患者支气管镜检査无法确诊，评估是否行胸腔镜检查。 2018-02-02 10:36钟XX副主任医师查房：患者诉咳嗽、咳痰缓解，气促缓解，咳血丝痰数口，无畏冷、发热。查体同前。辅助检查：2018-01-31 2次真菌涂片检查（样本：痰）：真菌涂片检查阴性；2018-02-01非结核分枝杆菌菌种鉴定（纤支镜）（样本：灌洗液）：分支杆菌结果无分枝杆菌；2018-02-02致病菌培养+药敏（样本：胸水）:无细菌生长；查房后示：继观病情。患者近日胸水引流量少，今予夹管，若患者支气管镜检查无法确诊，评估是否行胸腔镜检査。 2018-02-05 10:36 钟XX副主任医师查房：患者诉咳嗽、咳痰缓解，气促缓解，咳血丝痰量如前，无畏冷、发热。查体同前。辅助检查：左B9TBLB（S180392）:支气管粘膜内见淋巴细胞浸润，可见极少量异型细胞，待免疫组化进一步诊断。肺部CT（1. 31）1.侧脑室稍扩大，第五脑室形成，建议MRT检查。2.左肺及右肺下叶病灶，考虑炎症可能，以左肺下叶为著，建议短期复查排除其他。3.左侧胸腔闭式引流术后改变，左侧胸腔积液，右侧胸膜增厚。2018-02-02致病菌培养+药敏（样本：胸水）：无细菌生长；2018-02-03真菌培养及鉴定（纤支镜）（样本：灌洗液）：无真菌生长；2018-02-05真菌培养及鉴定（样本：痰）：无真菌生长；查房后示：继观病情。 2018-02-06 10:36患者复查肺部CT提示左肺病灶较前相仿，临床考虑肺癌不能排除，予申请肺穿检查。患者胸部CT提示左侧已无明显胸腔积液，予拔除闭式引流管，暂不予行胸腔镜检查。 经皮穿刺活检知情同意书：患者因病情需要，需行经皮肺穿刺活检术，但鉴于目前医学科学技术条件的限制,此创伤性操作在术中、术后可能出现如下危险及并发症：1.麻醉意外2.心、肺、脑、肾等重要脏器功能损害3.不能控制的出血导致血胸、大咯血、窒息4.气胸5.皮下气肿6.穿刺部位出血7.严重的气胸、血胸须胸腔闭式引流乃至剖胸手术8.胸膜反应9.肿瘤出现骨道、胸壁转移种植病灶10.脓疡、结核等感染性病变术后出现胸壁脓肿、结核、胸腔感染11.继发感染或原有感染加重12.空气栓塞13.呼吸心跳骤停14.术后仍无法明确诊断或达不到预期诊治效果15.操作不成功16.其他无法預料的意外情况。患方同意并愿意承担上述风险进行此有创操作，签字为证。患方签字：陈某某、陈某某2，日期：2018.2.6。医师签字：陈文鑫，日期：2018.2.6。 2018.02.07增强CT报告单：所见：左肺下叶片状及斑片状密度增高影较前相仿，边缘模糊，平扫CT值8-32Hu，增强后可见不均匀强化，动脉期CT值17-50Hu，静脉期CT值6-74Hu。印象：左肺下叶病灶较前相仿，考虑肿瘤，建议进一步病理确诊。…… 2018-02-08 10：36钟XX副主任医师查房：患者诉咳嗽、咳痰缓解，气促缓解，咳血丝痰量如前，无畏冷、发热。查体同前。辅助检查：2018-02-06 3次真菌涂片检查(样本：痰)：真菌涂片检查阴性；查房后示：继续目前治疗，继观病情。明日行肺穿检查。 2018-2-9 16:00 CT引导下经皮肺穿刺活检术记录 适才患者于CT室取仰卧位，由谢强副主任医师行以下操作：以CT平扫后取穿刺点，常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局麻后，将带针芯的穿刺针朝肿块刺入，当穿刺针到达壁层胸膜前作一次断层扫描，确认进针方向正确，按进针深度，令病人屏气，快速穿过肺组织到达病灶边缘部分，再次作断层扫描确认后，拔出针芯，换上活检针，切取肺组织后迅速撤针，同法再取2块组织后，穿刺点皮肤消毒后盖无菌纱布，取穿刺组织涂片找瘤细胞，送肺组织做病理检查，穿刺针冲洗液找瘤细胞。术毕，再次作一次断层扫描，无气胸、出血。术顺，无特殊不适，安返病房，嘱如有不适及时汇报。 福建省XX肺科医院病理检查报告单（陈某某，送检日期：2018-02-09，报告日期：2018-02-11，病理号：S180593）摘录：病理诊断：“左肺穿刺物”：送检肺组织间质水肿、纤维组织增生伴炎细胞浸润并片状纤维素样渗 出坏，灶性机化物形成，2型肺泡上皮细胞增生，倾向感染性病变，若临床怀疑其他，建议再检。(未组化？） 2018-02-09 10:36钟XX副主任医师查房：患者诉咳嗽、咳痰明显缓解，气促明显缓解，咳血丝痰量减少，无畏冷、发热。查体同前。辅助检查：肺部CT (2.7) 1.侧脑室稍扩大，第五脑室形成，建议MRI检查。2.左肺及右肺下叶病灶，考虑炎症可能，以左肺下叶为著，建议短期复查排除其他。3.左侧胸腔闭式引流术后改变，左侧胸腔积液，右侧胸膜增厚。查房后示：续观病情。 2018-02-12 10：36钟XX副主任医师查房：患者诉咳嗽、咳痰明显缓解，气促明显缓解，咳血丝痰量明显减少，无畏冷、发热。查体：神志清楚，左肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音减少，未闻及干啰音，余肺呼吸音清，未闻及啰音。心律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未手及。双下肢无浮肿。辅助检查：“左肺穿刺物” (S180593):送检肺组织间质水肿、纤维组织增生伴炎细胞浸润并片状纤维素样渗岀坏，灶性机化物形成，2型肺泡上皮细胞增生，倾向感染性病变，若临床怀疑其他，建议再检。查房后示：复查肺部CT提示肺部病灶较前稍吸收，现咳嗽、咳痰、气促明显缓解，血丝痰明显缓解，无畏冷、发热，今日出院。 2018.01.23～2018.02.12出院小结，查体：T:36.4℃，P:76次/分，R:20次/分，BP:113/53mmHg,神清，左肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，未闻及干啰音，余肺呼吸音清，未闻及啰音。初步诊断：左肺炎。诊疗经过:入院后予莫西沙星抗感染，氨茶碱平喘，氨甲苯酸、肾上腺色腙止血，洛索洛芬止痛处理，于1.25行“左侧胸膜活检+胸腔闭式引流术”，“左胸膜活检”（S180354）:胸膜慢性炎症。于1.27行支气管镜检查，“左B9TBLB”（S180392）:支气管粘膜内见淋巴细胞浸润，可见极少量异型细胞，数量太少，建议再检。于2.9行左肺穿刺检查，“左肺穿刺物”（S180593）:送检肺组织间质水肿、纤维组织增生伴炎细胞浸润并片状纤维素样渗出坏，灶性机化物形成，2型肺泡上皮细胞增生，倾向感染性病变，若临床怀疑其他，建议再检。复查肺部CT提示肺部病灶较前稍吸收，现咳嗽、咳痰、气促明显缓解，血丝痰明显缓解，无畏冷、发热，今予出院。出院情况：咳嗽、咳痰、气促明显缓解，血丝痰明显缓解，无畏冷、发热。出院诊断：1.左肺炎。出院医嘱：1.门诊随访，定期复查肺部CT,注意排除真菌、肺癌。2.非呼吸系统疾病至相关专科进一步诊治。出院带药。 （三）福建省肿瘤医院病历资料 2018-05-24～2018-06-21福建省XX肿瘤医院出院记录（住院号：232650），入院诊断：1.左肺占位待查(肺癌骨转移？)。出院诊断：1.左肺下叶中央型肺腺癌伴左肺下叶阻塞性不张并多发骨转移累及竖脊肌T3N2M1CIVB期(EGFR+, ALK-, PD-L1+); 2.右侧第9后肋病理性骨折；3.肝囊肿。住院经过：患者因反复咳嗽、咳痰、气促5月收住入院。MR：L5椎体左后侧及左侧骼骨骨质信号异常，考虑转移性病变伴左侧竖脊肌受累及可能病变待排；腰椎椎间盘退行性变。现患者为进一步诊疗转诊我院，门诊拟“左肺占位”收入院。查体：ECOG1分，NRS0分，双锁骨上及双侧腋窝、腹 股沟等浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。脊柱生理弯曲存在，活动正常，各棘突无压痛及叩击痛，纵向叩击痛阴性。无杵状指(趾)。入院后查ECT：全身多发骨放射性异常浓聚，考虑骨M可能。气管镜检查病理-常规(病理号：18-10216)：（左肺下叶开口）低分化癌，结合组化符合腺癌；IHC: CK7 ( + ) ,TTF-1 (-) , P40 (-)。MR：考虑左顶骨转移瘤。病理-EGFR(病理号：B18-00128):检测到EGFR基因19DEL突变。CT: 1、考虑左肺下叶中央型肺癌伴左肺下叶阻塞性不张并多发骨转移、右侧第9后肋病理性骨折2、左肺上叶少许炎症；1.肝V段小囊肿2.考虑肺癌多发骨转移累及竖脊肌。于2018.6.4-6.15针对骨转移灶姑息性放疗，上缘在L2上缘，下界在S1下缘,用6mVx放疗，DT3000cgy/10次。于2018.6.21开始予“埃克替尼125mg tid”分子靶向治疗。现患者偶有咳嗽、咳痰、气促，腰背部酸痛，NRS1分，查体同入院时，予出院休息。? 福建省XX肿瘤医院支气管镜检查诊疗报告单（陈某某，检查日期：2018-05-25）摘录：临床诊断：肺部占位。活检部位：左肺下叶开口。细胞学病理诊断：18-10216（左肺下叶开口）：低分化癌，结合组化符合腺癌。内镜诊断：左肺下叶开口外压闭塞，粘膜粗糙充血，未见明显肿物。…… 福建省XX肿瘤医院彩色病理图文报告（陈某某，收到日期：2018-05-28,18-10216号）摘录：送检科室：支气管镜，病理诊断：(左肺下叶开口)低分化癌，结合组化符合腺癌。IHC：CK7(+),TTF-1(-),P40(-)。 2018-08-13～2018-09-06福建省XX肿瘤医院出院记录（住院号：232650）：患者以确诊“左肺癌” 月余，多程治疗后1天为主诉入院。入院后复查CT：左肺癌伴左肺下叶阻塞性改变治疗中范围较前略增大；胸骨、胸腰椎及左肱骨多发骨转移范围较前增大，部分密度较前增高，右侧第9后肋转移并病理性骨折现修复改变，C7椎体高密度灶；左肺上叶少许炎症与前相仿，左侧胸膜增厚并左侧少量胸腔积液与前相仿，肝右叶致密灶。疗效SD,继续“埃克替尼125mg tid”分子靶向治疗,于2018. 8.20-8.31予左肱骨姑息放疗，用6mVx放疗，DT3000cgy/10次。现患者偶有咳嗽、咳痰，诉腰 背部酸痛，NRS1分，查体同入院时，予出院休息。 2018-09-14～2018-09-19福建省XX肿瘤医院出院记录（住院号：232650）：门诊拟“肺癌”收入院。疗效PD,于2018.9.18手“培美曲塞800mg dl+卡铂400mg dl”化疗1周期，无化疗不适。现患者偶有咳嗽、咳痰，左下肢酸痛，NRS1分，查体同入院时，予出院休息。 2018-10-15～2018-10-24福建省XX肿瘤医院出院记录（住院号：232650）：门诊拟“肺癌”收入院。入院予镇痛、调节免疫力、抗感染等处理，现患者偶有咳嗽、咳痰，时有左下肢酸痛，NRS1分， 查体同入院时，患者及家属要求出院回当地诊治，予办理出院。 2018-12-03～2018-12-07福建省XX肿瘤医院出院记录（住院号：232650）：门诊拟“肺癌”收入院。查体：EC0G1分，NRS1分，双锁骨上及双侧腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未及肿大。左下肺可闻及湿罗音。心律齐。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢凹陷性浮肿。入院予保骨、消炎、镇痛、营养支持等处理，现患者偶有刺激性咳嗽，咳少量黄色浓痰，左下肢酸痛，NRS1分，患者及家属要求出院回当地诊治，请示徐振武副主任后，予办理出院。 （四）福建省XX市中西结合医院病历资料 2018-12-09～2018-12-16出院记录（住院号：2018550101）：患者以“确诊'肺癌’6月余，胸闷、气喘症剧2天。”为主诉入院。既往病程同前文。入院完善检查后予“头孢噻肟钠”抗感染、“地塞米松”抗炎、“氨茶碱”平喘、“安络血、止血敏”止血、“羟考酮缓释片”止痛、“羧甲司坦颗粒、氨溴索注射液”止咳化痰、“曲美他嗪”营养心肌、“美托洛尔”降低心肌耗氧、“速尿”利尿、“醋酸甲地孕酮”增强食欲等治疗，2018.12.16患者及其家属拒绝输液治疗。2018.12.19 11：00出现神志改变，对答不切题，喉头可闻及大量痰鸣音。心电监护仪提示:HR132 次/分，R23次/分，SPO2 62%, Bp84/44mmHg。查体意识模糊,双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm,直接、间接对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性啰音:立即予面罩给氧，予“多巴胺”升压、“尼可刹米、洛贝林注射液”兴奋呼吸、“头孢哌酮舒巴坦钠”抗感染、“肾上腺素”强心、“西地兰”抗心律失常及补液扩容等处理，17：05时患者心电监护提示HR0次/分，R0次/分，SPO20％, BpO/OmmHg。心电图呈一条直线。查体：双侧瞳孔散大固定，直径0.5cm,对光反射消失。心音消失。家属放弃进一步抢救，宣布临床死亡。查体双侧瞳孔直径约5mm,对光反射消失。颈动脉搏动未触及。予宣布临床死亡。死亡诊断：1、呼吸衰竭；2、阻塞性肺炎；3、左肺下叶中央型肺腺癌伴左肺下叶阻塞性不张并多发骨转移累及竖脊肌T3N2M1CIVB期；4、右侧第9后肋病理性骨折; 5、癌性疼痛。6、心律失常：室上性心动过速；7、低蛋白血症；8、电解质紊乱。尸检情况：患者妻子谢某某拒绝尸检。 （五）听证会记录 2021.05.18在我所举行听证会，医方、患方、鉴定人参加，听证会中确定以下事项：1.鉴定人宣读听证会程序，医患双方无异议。2.患方、医方先后陈述诊疗争议要点，鉴定人对诊疗过程进行听证、询证。3、补充相关鉴定材料：（1）2018.01.22附一医院CT片及报告单，（2）2018.01.23-2018.02.12肺科医院CT片及报告单，2018.02.01免疫组化报告单。（3）2018.5月-12月省肿瘤医院历次出院记录、影像片及报告单、病理组化报告单。 补充材料于2021.06.22收悉，2018.01.22附一医院CT片及报告单无法补充。 （六）临床知识 肺癌（临床操作指南.肿瘤分册/中华医学会编著.-8版.北京:人民卫生出版社，2005.10）：肺癌的诊断包括肺内病变的定位定性诊断和肿瘤分期两大步骤。肺癌的临床诊断必须依据临床表现和各种影像学检查结果进行综合分析，但最后的确诊必须依靠细胞学或病理组织学的证据。在综合选择使用各种诊断手段时，应依据先简单后复杂、先无创后有创的原则进行。肺癌的基本诊断步骤：(一)肺癌的基本诊断措施 肺癌的基本诊断措施，包括病史和体检、胸部正侧位片、全血细胞检查和生化检查。1.年龄＞45岁、吸烟指数＞400的男性，为肺癌的高危人群。建议至少每年1次的肺部体检。2咳嗽伴血丝的病人，应高度怀疑肺癌的可能。咳嗽(70％)、血痰(58％)、胸痛(39％)、发热(32％)、气促(13％)乃常见的五大症状，其中最常见的症状为咳嗽，最有诊断意义的症状为血痰。3.肺癌的症状学没有特异性，凡是超过两周经治不愈的呼吸道症状尤其是血痰、干咳，或原有的呼吸道症状发生改变，要高度警惕肺癌存在的可能性。4.每年体检如发现胸片异常，如肺结核痊愈后的纤维增殖性病灶，应每年追踪检查，如病灶大，应进一步排除肺疤痕癌的存在。5.肺癌出现声嘶、头面部浮肿提示局部晚期的可能。5％～10％的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合征为首发症状。其他的肺癌局部外侵的症状包括贺纳综合征、潘寇综合征，还有累及喉返神经的声嘶。6.肺癌病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼、肝大，碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高，应考虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结节。血行转移到其他器官可见相应转移器官的症状。7.确诊为肺癌的病例，应进行 Karnofsky或ECOG等的行为状态评分。肺癌病人的行为状态是最重要的预后因子之一。8.确诊为肺癌的病例，应评估体重减轻指数。 Lagakos的ECOG研究显示，治疗前半年内体重下降超过5％的病人，预后明显差于不超过5％的病人。(二)胸正侧位片 临床怀疑为肺癌的病人，应常规进行胸部正侧位片检查。胸部正侧位片检查是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的重要基本方法。约有5％～15％的肺癌患者可无任何症状，单凭X线检查发现肺部病灶。(三)痰细胞学检查 临床怀疑肺癌病例，应常规进行痰细胞学检查。痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的非创伤性诊断方法之一。其最大优点是可在影像学发现病变以前便得到细胞学的阳性结果。痰细胞学检查阳性、影像学和支气管纤维镜检查未发现病变的肺癌称为隐性肺癌。(四)纤维支气管镜检查 临床怀疑Ⅰ-ⅢA期的肺癌病例，应常规进行纤维支气管镜检查。这是肺癌诊断中最重要的手段。纤维支气管镜检查可直接观察到气管和支气管中的病变，并可在直视下钳取并擦拭以获取病理组织学和细胞学的诊断。对位于更周边的病变，还可利用支气管冲洗液进行细胞学检查。经纤维镜行气管、支气管纵隔或肺穿刺的技术也得到发展。有些研究单位还通过血卟啉激光肺癌定位技术来诊断肉眼未能观察到的原位癌或隐性肺癌。(五)针吸细胞学检查 对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学检查(TTNA)。TTNA可在CT或B超引导下进行，所用的穿刺工具可为细针或为特制的穿刺活检枪，但通常所用的为细针穿刺以获取细胞学标本。这项检查为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，特别是可引起针道种植转移，因此不主张常规应用。TTNA应限于不愿意接受外科手术或有手术禁忌证者 (六)术中快速冰冻切片检查，肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌证，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻切片检查，诊断与治疗同步进行，而不应做经胸肺穿刺活组织检查。直径＜3cm、位于肺外周的结节性病变，称为肺部孤立的结节性病变(SPN)。20世纪90年代的研究显示，当病人年龄＞45岁时，60％以上的SPN为恶性，当结节的直径＞1cm时，80％以上的SPN为恶性。(七)怀疑为转移的结节。 肺癌（呼吸内科诊疗常规/蔡柏蔷主编.-北京:人民卫生出版社，2003）：【诊断标准】： 1.病理学诊断:无明显可认的肺外原发灶，必须符合下列各项之一，方可确立诊断。 (1)肺手术标本经病理、组织学证实者。 (2)行开胸探查、细针穿刺或经纤支镜取得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊断为原发性支气管肺癌者。（3）锁骨上、颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合原发性支气管肺癌，且肺或支气管壁内有肺癌存在，又能排除其他器官原发癌者。2.细胞学诊断:痰液、纤支镜毛刷、抽吸、灌洗及刮匙等获得细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，诊断可确立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。3.临床诊断:符合下列各项之一者，可以确诊临床诊断 (1)X线胸片、CT见胸部有孤立性结节或肿块阴影，有周边型肺癌特征表现，如分叶、细毛刺状、胸膜牵曳和小空泡征，并在短期内(2～3个月)逐渐增大者，尤已经过短期积极药物治疗，可排除非特异性炎性病变，临床上无结核病特征者。 (2)段性肺炎在短期(2～3个月)发展为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现种块，特别是增长快的肿块者。 (3)上述肺部病灶伴远处转移、邻近器官受侵或压迫症状表现者，如邻近骨破坏、肺门或/和纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的腔静脉压迫症。同侧喉返神经(排除手术创伤后)、臂丛神经、膈神经侵犯等。
【分析说明】
（一）医方对患方诊疗过程概要： 1、福建省XX肺科医院：患者2018.01.23主诉“反复咳嗽、咳痰、气促半个月”就诊医方处，症状为非阵发性非刺激性咳嗽、咳痰，咳少量白痰，咳血丝痰数口，登2楼感气促，伴左胸闷痛，无畏冷、发热、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷，就诊当地医院查肺部CT检查提示“左肺阴影”，予抗感染治疗10天后上述症状未见明显缓解，复查肺部CT提示“左肺病灶较前增大”，即肺部CT（2018.1.22福建医科大学附属第一医院CT0688717）:左肺炎症性病变、左侧胸腔积液,建议治疗后复查；主动脉硬化；心包少量积液。入院后完善相关检查，2018-01-24免疫全套（样本：血清）:*癌抗原CA125 86.34ku/L，初步诊断：左肺炎。入院后予莫西沙星抗感染，氨茶碱平喘，氨甲苯酸、肾上腺色腙止血，洛索洛芬止痛处理，于2018.1.25行“左侧胸膜活检+胸腔闭式引流术”，查胸水：颜色红色，透明度浑浊，反应碱性，比重1.019,李凡他试验阳性（+）,细胞数1300×10^6/L,单核90%,多核10%,葡萄糖6.60mmol/L,蛋白41.60g/L,抗酸杆菌阴性；2018-01-26胃泌素释放肽前体测定（样本：胸水）：胃泌素释放肽前体57.07pg/ml； 2018-01-26CEA 癌胚抗原（样本：胸水）：癌胚抗原0.92ng/mL；2018-01-26细胞角蛋白19片段测定（样本：胸水）：非小细胞肺癌相关抗原21-117.73ng/ml；“左胸膜活检”病理结果为:胸膜慢性炎症。于1.27行支气管镜检查，病理结果为:支气管粘膜内见淋巴细胞浸润，可见极少量异型细胞，数量太少，建议再检。于2.9行左肺穿刺检查，取病灶边缘处3块肺组织，病理结果为:送检肺组织间质水肿、纤维组织增生伴炎细胞浸润并片状纤维素样渗出，灶性机化物形成，2型肺泡上皮细胞增生，倾向感染性病变，若临床怀疑其他，建议再检。上述三次细胞学或组织学检查均告知有“术后仍无法明确诊断或达不到预期诊治效果”的风险。复查肺部CT提示肺部病灶较前稍吸收，现咳嗽、咳痰、气促明显缓解，血丝痰明显缓解，无畏冷、发热，今予出院。出院情况：咳嗽、咳痰、气促明显缓解，血丝痰明显缓解，无畏冷、发热。出院诊断：1.左肺炎。出院医嘱：门诊随访，定期复查肺部CT,注意排除真菌、肺癌。 2、福建省肿瘤医院及福建省建瓯市中西医结合医院诊疗：2018.05.24以反复咳嗽、咳痰、气促5月收住福建省肿瘤医院，左肺下叶气管镜检查病理结果确证：低分化癌，结合组化符合腺癌；IHC:CK7(+),TTF-1(-),P40 (-)。完善各项检查后诊断：左肺下叶中央型肺腺癌伴左肺下叶阻塞性不张并多发骨转移累及竖脊肌T3N2M1CIVB期。之后开始对肺癌及转移癌的对症治疗、姑息治疗、化疗、放疗，但病变范围较前仍不断增大，患者逐渐转归为肺癌晚期的恶病质。2018.12.09以“确诊‘肺癌’6月余，胸闷、气喘加剧1天”为主诉就诊于福建省建瓯市中西医结合医院，虽经救治，病情仍难以逆转，予2018.12.16抢救无效死亡，死亡诊断：1、呼吸衰竭；2、阻塞性肺炎；3、左肺下叶中央型肺腺癌伴左肺下叶阻塞性不张并多发骨转移累及竖脊肌T3N2M1CIVB期；4、右侧第9后肋病理性骨折; 5、癌性疼痛。6、心律失常：室上性心动过速；7、低蛋白血症；8、电解质紊乱。 （二）死亡机制分析 陈某某自身患有左肺下叶中央型肺腺癌，确诊为左肺下叶中央型肺腺癌伴左肺下叶阻塞性不张并多发骨转移累及竖脊肌T3N2M1CIVB期，属于四期，肺癌四期属于肺癌晚期的状态，而肺癌晚期的患者一般预后较差且生存期限较短，肺癌治疗目标是最大程度地延长患者生存时间、控制疾病进展速度、提高生活质量，患者确诊时肺癌已造成左肺下叶支气管阻塞、导致肺不张、正常肺组织失去正常的呼吸功能出现胸闷、气促等，虽经对症治疗、化疗、放疗，但癌症仍持续进展，直至呼吸衰竭死亡，属于肺癌四期的疾病进展的结局。而肺癌的早发现、早诊断、早治疗，可有效防止癌灶发展、癌转移，延长患者生存时间。 本案争议诊疗相关的损害后果为：患者于2018.12.19死亡。 （三）根据送检的资料，分析医方以下重要诊疗争议： 1、对早期鉴别诊断肺癌考虑不足 2018-01-23患者以“反复咳嗽、咳痰、气促半个月”为主诉入院，入院症为“咳嗽咳痰、咳少量痰、咳血丝痰、气促、伴左胸闷痛”，抗感染治疗10天后左肺病灶仍扩大，就诊医方处收住院，入院后首次病程记录考虑与间质性肺病、肺脓肿鉴别诊断，初步诊断为左肺炎，予抗感染、平喘、止血、止痛、吸氧等处理。患者局灶胸痛、血痰、抗感染治疗后病灶反而扩大，这些特点，需排除肺癌，医方诊疗早期未充分警惕肺癌存在的可能性，存在一定的不足。 但医方后续分别于2018-01-25行左胸腔穿刺/闭式引流+胸膜活检术、2018-01-27行支气管镜检查+细胞学检查、2018-2-9行经皮肺穿刺活检术，均是从排除肺癌的角度进行诊疗，已消除上述入院鉴别诊断的不足。 2、多项知情同意书的告知存在不足 医方分别于2018-01-25行左胸腔穿刺/闭式引流+胸膜活检术、2018-01-27行支气管镜检查+细胞学检查、2018-2-9行经皮肺穿刺活检术，查验知情同意书，其2018-01-25左胸腔穿刺/闭式引流+胸膜活检术对应的告知书上，并无告知医生的签字，亦无告知时间的落款；2018-01-27支气管镜检查+细胞学检查对应的告知书上，医方告知时间为2018年1月26日8点30分，而患方的签署时间为2018年1月23日12点50分（入院当日），很明显是入院时的格式化签字，而不是具体化的告知签字；经皮肺穿刺活检术的告知合规。说明医方在病情告知、沟通上，存在不足。 3、对肺癌诊断的检查不充分 2018.01.27行纤维支气管镜检查见“…左下肺支气管黏膜充血、黏膜粗糙，见少许新鲜血迹…”，下镜诊断考虑左下叶肺癌？但因本次细胞病理检查报告结果为“支气管粘膜内见淋巴细胞浸润，可见极少量异性细胞，免疫组化为CK7 (+)，余(-)”，而未明确诊断肺癌，建议再检。医方予行经皮肺穿刺术再检，呈阴性，后未再行其他细胞学或组织学复检。 一般来说，经皮肺穿刺术对肺部周围性病变是最有效的定性诊断方法，在诊断周围性肺癌的敏感度和特异性均较高；而中央型肺癌多来源于分支支气管、叶支气管或段支气管，中央型早期肺癌其癌组织仅局限于管内壁生长，包括腔内型和管壁浸润型，后者不突破外膜，未侵及肺实质，且无局部淋巴结转移，纤维支气管镜下大多能见到病变，此时纤支镜活检优于经皮肺穿刺术。医方在第一次纤维支气管镜检查检见病变部位，可疑肺癌，但灌洗液镜检不能排除肺癌、经皮肺穿刺术未见异型细胞时，医方应考虑中央型肺癌的可能，宜再次进行纤维支气管镜检取材或其他对中央型肺癌敏感的方式取材，而医方欠缺上述充分作为。故认定医方在纤支镜下肉眼可疑肺癌、灌洗液见少量异型细胞、免疫组化CK7 (+)、癌抗原CA125 86.34ku/L、非小细胞肺癌相关抗原21-1 17.73ng/ml、增强CT提示左肺肿瘤等综合支持肺癌可能性大的情况下，未行纤维支气管镜检取材，未进一步排查肺癌，存在较重大过错，降低患者早诊断早治疗的获益。 4、对可疑肺癌的转诊、复诊告知不足 患者多项检查提示肺癌可疑，医方又不能正确判断、妥善处理时，应及时向患方分析病情，告知转诊或定期若干天复诊一次肺癌相关检查，也是医方应尽的诊疗义务。医方2018.02.12出院医嘱虽有“门诊随诊，定期复查肺部CT,注意排除真菌、肺癌”的表达，但“定期”的指向时间不明确，属出院医嘱告知不足，降低患者早诊断早治疗的获益。 5、未发现其他较重大的诊疗过错。 根据送检材料，患者2018.01.23-2018.02.12住院期间，其症状为“反复咳嗽、咳痰、气促半个月”，影像学检查示左肺阴影，辅助检查常规C-反应蛋白114.70mg/L、多次细胞组织学检查、血常规检查，均支持患者存在肺炎，故其就诊疾病应为左肺炎合并左肺癌，左肺癌较为隐匿，多次细胞组织学检查均未能确诊，故医方主要按照左肺炎进行对症治疗、同时排查肺癌，其整体诊疗思维基本符合诊疗规范要求，除上述几处诊疗过错外，未发现其他较重大的诊疗过错。 (四)根据送检的资料，认定患方在本次诊疗过程中不存在过错： 患方为自身肺部疾患而就医，患方为不具备系统医疗知识的人员，其诊疗责任为遵医嘱配合治疗，审查未发现患者有不配合医方诊疗之处，认定患方在本次诊疗过程不存在过错。 （五）XX肺科医院诊疗过错与患者损害结果的因果关系及参与度 1、根据送检材料，陈某某因自身肺部疾患于XX肺科医院进行诊治，收住院并行治疗，患方的责任为遵嘱配合治疗、遵守医院住院制度，医方的责任是在医院医疗水平内拟定诊疗计划、告知特殊诊疗方式及风险、实施诊疗措施、防范治疗并发症、合理会诊及转院。经审查，未发现患者存在消极治疗、违反住院制度等不当行为，发现XX肺科医院存在四处较重大诊疗过错，其诊疗过错与陈某某死亡的结局具有一定关联性。 2、患者因肺部疾患入院，其真实病情为肺炎合并肺癌，合规诊疗下此类病例亦有一定风险会出现无法确诊的结果，从而小概率丧失早诊早治的诊疗获利，肺癌病情进展为死亡；即使医方未漏诊漏治等，结合2018.02.07的增强CT，患者病情亦已经处于“左肺下叶片状及斑片状密度增高影（可疑肿瘤影）”，伴有胸水、咯血，一般而言，已经不属于肺癌早期，治疗难度大，预后差，是进展为死亡的主要原因。而医方虽整体诊疗思路符合规范，但存在诸多环节的过错，如对早期鉴别诊断肺癌考虑不足、多项知情同意书的告知存在不足、对肺癌诊断的检查不充分、对可疑肺癌的转诊复诊告知不足，不仅造成了住院诊疗期间的漏诊漏治，还造成了出院后复诊复查的延误，大大减少患者应当从合规诊疗中的获益，最终发展为患者于2018.12.19死亡。医疗过错使患者丧失救治机会，加速了患者死亡的进程，是导致患者损害结果的次要原因，其诊疗过错的参与度酌情评定为25%左右。
【鉴定意见】
XX肺科医院对陈某某的诊疗过程中存在对早期鉴别诊断肺癌考虑不足、多项知情同意书的告知存在不足、对肺癌诊断的检查不充分、对可疑肺癌的转诊复诊告知不足的过错，使患者丧失救治机会，其诊疗过错在患者死亡的损害结果中起次要作用，参与度酌情评定为25%左右。
